Rubén Muñoz Martínez^[1]
CIESAS Ciudad de México

La mediación intercultural en el ámbito sanitario (MIS) ha experimentado un notable crecimiento en ciertos contextos europeos, como en España y en Bélgica, desde la primera década del siglo XXI (Muñoz, 2013).^[2] Son múltiples sus posibilidades, y algunos sus retos, en términos de la mejora en los procesos de prevención, atención y seguimiento oportuno de diversos problemas de salud en personas pertenecientes a grupos sociales subalternos en contextos de diversidad cultural y relaciones desiguales de poder. En América Latina, las aproximaciones denominadas como interculturales en el ámbito de la salud son numerosas y se remontan a la década de los 80. Actualmente las prácticas profesionales de MIS en la región datan de principios de los 90 y las publicaciones que indagan en experiencias en las que se lleva a cabo, o se explicita dicha aproximación, son más recientes (Cabieses, Obach y Urrutia, 2021). Tanto en Europa como en América Latina, la población a la que dirigen dichas prácticas profesionales son principalmente las personas migrantes de origen extranjero y los grupos étnicos locales. El objetivo de este artículo es discutir, desde una perspectiva crítica, algunas de las posibilidades y retos de esta aproximación en el ámbito de la salud en ciertos contextos de América Latina y Europa, a partir del contraste entre la experiencia de las y los facilitadores/as interculturales en Chile, al ser el país en el que existen más publicaciones al respecto en la región (Urrutia et al., 2021) y una práctica considerada como MIS (ver Campos, 2017 y Urrutia et al. 2021), y aquellas que se desarrollan en los países europeos mencionados. Realizaremos algunas recomendaciones respecto al contexto de México, en el cual, a pesar de su larga trayectoria en políticas y experiencias institucionales en salud intercultural, no existe una aproximación profesional de este tipo.

Algunas de las barreras que enfrentan las personas con itinerarios socioculturales diversos, como las y los migrantes y las minorías étnicas, en el acceso a los sistemas de salud públicos, la atención médica eficaz, con pertinencia lingüística, cultural y estructural (Muñoz, 2023) y el seguimiento oportuno, tienen puntos en común en los contextos europeos y de América Latina que he podido estudiar. Otras son específicas de cada contexto nacional y regional. Las barreras compartidas y específicas son las siguientes:

a) De tipo lingüístico y cultural:

1. Dificultades en la comunicación cuando no existe un idioma común y es escasa o inexistente la información en salud traducida en lenguas no mayoritarias (indígenas nacionales o habladas en otros países), así como los/as traductores/as e intérpretes lingüísticos y culturales en los centros de salud, lo cual dificulta el acceso a la consulta, la atención médica eficaz y el seguimiento. 2. La consideración de la diferencia cultural como patológica —por ejemplo, en psiquiatría—, lo cual lleva a diagnósticos erróneos o a prescripciones de tratamientos ineficaces o perjudiciales. 3. Desconfianza del usuario/a, o de sus acompañantes, en el sistema de salud, y conductas relacionadas con dicha desconfianza que dificultan o impiden la atención.^[3] 4. Desconocimiento del funcionamiento de la cultura organizacional biomédica para trámites administrativos, citas, pruebas, etc. 5. Poca adaptación del sistema público de salud a la población migrante en términos del seguimiento oportuno de sus casos (por ejemplo, en México, la dificultad para compartir el expediente médico entre subsistemas, clínicas u hospitales).

b) Sociales:

1. Discriminación social en los centros de salud por la identidad étnica/procedencia migratoria y la clase social con repercusiones en el diagnóstico, la atención o el seguimiento oportuno. 2. Escasez de redes de apoyo en los contextos de atención médica con implicaciones en el acompañamiento al centro de salud, los cuidados en el hogar, la defensoría de derechos, etc. 3. La brecha digital y el desigual acceso a los medios de comunicación que dificulta obtener información en salud.

c) Económicas:

1. Dificultades económicas para acceder a la atención en salud en sistemas públicos debilitados, con una fuerte presencia del sector privado, y/o altamente centralizados en los hospitales de las grandes ciudades que requieren de gastos para la atención, los medicamentos, las pruebas diagnósticas, el alojamiento (por ejemplo, en aquellos usuarios/as de origen rural) (Muñoz, 2021; Muñoz, 2023).

A diferencia de otras formas de mediación, como la mediación social y familiar, la MIS coloca el vector de su intervención en lo etnocultural a partir de las situaciones de multiculturalidad significativa (ver Giménez, 1997) que se dan en la relación terapeuta/paciente con trayectorias socioculturales diversas desde las cuales los actores involucrados actúan e interpretan los problemas en el acceso y en la atención médica eficaz. En la práctica esto no quiere decir que sus intervenciones se reduzcan a lo cultural (por ejemplo, atribuyendo el fracaso del encuentro clínico debido a actos discriminatorios del personal de salud a un malentendido entre modelos explicativos de la enfermedad negociables). Su trabajo consistirá también en el acompañamiento y en la defensoría de los derechos del paciente en contextos de relaciones de poder desiguales, y en su articulación con asociaciones y colectivos (por ejemplo, organizaciones de la sociedad civil o movimientos ciudadanos de defensoría de los derechos de migrantes o minorías étnicas locales), que operen como redes de apoyo, siendo similar al realizado por los linkworkers o los abogados en salud en contextos como Inglaterra (Muñoz, 2013). En este sentido, lo intercultural es más próximo a aquello denominado como interculturalidad crítica (Basail, 2022). Veremos en qué consiste con los casos concretos de Europa y América Latina.

La mediación intercultural en salud en Bélgica y en España

En Bélgica y España, la MIS tiene objetivos específicos, entre los cuales se pueden destacar los siguientes: a) Intermediación lingüística/cultural: además de la labor de traducción/interpretación lingüística, se trata de interpretar y crear una intersección entre los modelos explicativos (culturales) de la salud/enfermedad/atención que los actores, con trayectorias y biografías diversas, escenifican. b) Promoción de una atención sanitaria igualitarista y sensible a la diversidad cultural: la formación en competencias culturales, e interculturalidad, del personal sanitario y la promoción en salud e información al paciente de la cultura organizacional biomédica, lo cual incluye al sistema médico/administrativo local. c) La defensa del paciente: defienden a los pacientes procedentes de minorías étnicas y culturales, como señalan Kaufert y Koolage (1984), hablando en su nombre y abogando por sus principales intereses y demandas como usuarios/as (Muñoz, 2013).

En Bélgica, la MIS surge en 1991 a partir de la colaboración de colectivos que trabajan a favor de los derechos de los y las migrantes en la región flamenca, por la preocupación ante el auge de la xenofobia y de los grupos políticos de extrema derecha. Comienza como un proyecto piloto y acaba por constituirse en una política de Estado que garantiza que todos los hospitales que lo soliciten cuenten con mediadores interculturales (Muñoz, 2013).^[4] En España, la MIS surge en 1997^[5] a partir del primer servicio de mediación intercultural (el SEMSI), en Madrid, y se caracteriza por estar inserta en el primer, segundo y tercer nivel de atención, depender de subsidios (públicos y privados) y no ser un servicio centralizado del Estado. Las prácticas de MIS que he podido observar a lo largo de mi investigación no pretenden sustituir las habilidades del usuario (o médico), sino que tienen un carácter de apoyo, puntual, de acompañamiento y vinculación con recursos internos y externos al operativo de atención en salud (Muñoz, 2013).^[6] Tanto en Bélgica como en España, sus vectores de actuación son la intervención en primera línea (relación personal de salud/usuario-a/institución) y la sensibilización a la atención sanitaria en la diversidad cultural. Sus modalidades de actuación están caracterizadas por dos procesos que delimitan su práctica y objetivos. Por un lado, encontramos la inserción del mediador/a intercultural en la plantilla del centro sanitario. Y, por otro, la condición itinerante del mediador/a intercultural, quien acude a los centros de salud cuando su servicio es demandado. Esta última modalidad implica más limitaciones respecto a la primera al no ser una figura conocida en el hospital por los otros profesionales de la salud ni poder realizar una labor cotidiana y de mayor proactividad, por ejemplo, de sensibilización del personal en competencias (inter)culturales y estructurales (Metzl y Hansen, 2014), no basada únicamente en la demanda puntual en situaciones de conflicto.

Algunos ejemplos de intervenciones documentadas en centros de salud de primer, segundo y tercer nivel de atención, en Bélgica y España, hablan de la mediación (en las urgencias o a partir de talleres sobre competencias culturales) en las representaciones sociales del personal de salud respecto a la procedencia cultural del paciente, que inciden en su discriminación y en su desatención o inadecuada atención, como es el caso de los estereotipos (por género, clase social y etnicidad) respecto al umbral del dolor y la simulación o, en salud mental, a entender la diferencia cultural como enfermedad. Este último fue el caso, en un hospital de Bruselas, del sesgo en el sobrediagnóstico de paranoia en los y las usuarias magrebíes, identificado por la mediadora intercultural a partir de sus narrativas respecto a los celos o al mal de ojo. En otros casos se trata de representaciones de los y las usuarias respecto a las instituciones de salud, como por ejemplo pude conocer en Bélgica con algunas acompañantes pertenecientes a minorías étnicas de origen extranjero que, ante una urgencia, rechazan dejar a sus hijos en el hospital por temor a que los asesinen (lo cual también hemos documentado en la población indígena en México (Muñoz, 2023).

Otro caso refiere al acompañamiento en la demanda de atención en salud de los usuarios/as como sujetos de derecho, como ocurrió con la población de origen chino en Madrid que no acudía a los hospitales, y la explicación del personal de salud (y, en general, de la población española) hablaba de aspectos culturales como su preferencia por la medicina tradicional china. La labor de los mediadores/as del SEMSI logró que conociesen sus derechos, se sintiesen confiados al acudir al centro de salud, y contasen con herramientas de traducción/interpretación profesional.^[7] Otras experiencias se refieren a la mediación entre recursos de atención diversos, fomentando la complementariedad entre recursos biomédicos y alternativos (Muñoz, 2013). En otros casos la mediación tiene que ver con la negativa del usuario/a (que puede hablar en español) a ser atendido y/o a interponer una denuncia cuando ha sufrido una agresión. Saloua Laghrich relata su intervención con un joven futbolista de Mali que fue atacado por un grupo neonazi en Valencia (España) y quedó tetrapléjico. Su acercamiento consistió en establecer un vínculo de confianza, a través de su religión compartida (como musulmanes), proporcionándole apoyo emocional, facilitando la labor del personal de salud para atenderlo y alentándolo a que denunciara a los agresores (ver Laghrich, 2004).

La mediación intercultural en salud en América Latina: el caso de los Facilitadores Interculturales en Chile

Los países de América Latina que actualmente han desarrollado aproximaciones análogas, de tipo profesional, como es el caso de los denominados facilitadores interculturales (FI) son, de forma puntual, Argentina, Brasil y Perú (Urrutia et al., 2021) y, con una mayor presencia, Chile (Zangari, 2010, Sepúlveda, 2019, Urrutia et al., 2021), Bolivia (Ancavil, 2009) y Venezuela (Fernández, 2006; Campos, 2017). Por el momento no existen muchas investigaciones publicadas al respecto, aunque sí las hay en los contextos de Canadá y Estados Unidos (Urrutia et al., 2021). El primer país de América Latina que implementó un programa de facilitación intercultural en el campo de la salud fue Chile con la creación en la Araucanía del Programa de Salud con Población Mapuche en 1992 (Campos, 2017). En Chile, los FI se encuentran tanto en los centros de salud y hospitales de los territorios indígenas, como en los ubicados en los barrios de las ciudades en los que existe un mayor número de población migrante internacional (principalmente haitiana). En el primer caso, se trata de personas indígenas bilingües (en español y en su lengua materna indígena) que conocen bien la cultura propia y la cultura médica occidental (Campos, 2017). En el segundo se trata de personas de la misma nacionalidad que la población destinataria del servicio y que cuentan con formación técnica en salud respecto al manejo de la terminología médica y de los programas en salud (Sepúlveda, 2019). Algo importante para el desempeño de su trabajo es tener, como ocurre en muchos casos, una categoría laboral específica y diferente a las demás, formando parte de la institución sanitaria (Campos, 2017).

Los FI que se enfocan tanto en la población indígena como en la población migrante internacional tienen funciones muy similares, aunque existan ciertas especificidades relacionadas con la importancia de la medicina tradicional, en este caso mapuche.^[8] La MIS dirigida a la población mapuche la llevan a cabo FI de origen mapuche y sus principales funciones son:

1. Informar, orientar y apoyar a los enfermos de origen mapuche y a sus familiares que requieran atención de salud ambulatoria y de hospitalización en el Hospital.

2. Apoyar a los pacientes mapuche hospitalizados y a los equipos de salud del hospital en resolver casos donde lo cultural sea relevante en la recuperación de la salud.

3. Participar en las actividades de capacitación e investigación acerca de la cultura y medicina mapuche diseñadas a consecuencia del proyecto.

4. Facilitar la comprensión de las indicaciones médicas y los cuidados del enfermo en el hospital, a la vez que hacer más fácil la interacción del enfermo mapuche en el hospital. (Jelves y Ñanco, 2004)

Las tareas principales que desempeñan los y las FI en Chile, que trabajan con población migrante internacional, son:

la acogida, traducción, interpretación, orientación, educación en el sistema de salud chileno, enlace con la comunidad, promoción de salud, mediación cultural y administrativa, (…) la disminución del gasto público, el uso eficiente de la red de salud, la atención de salud confidencial, la confianza en una comunicación más efectiva y la disminución del estrés de los equipos de salud. (Sepúlveda, 2019)

Dichas funciones remiten a problemáticas que hemos documentado en otros contextos de América Latina (como en México) respecto a la equidad en la atención en salud a población migrante e indígena. A continuación se presentan algunas experiencias, recogidas por Sepúlveda y Cabieses (2019), respecto a la mediación con los usuarios/as de origen haitiano en Chile, descritas por usuarios/as y personal de salud:

“Ellos hacen todo un proceso de acomodar a su cultura y nos ayudan a nosotros también entender desde el punto de vista cultural“ (Trabajador de la salud, hospital).

“Capacitarnos más a nosotras como profesionales de salud (…)“ (Trabajador de la salud, hospital).

“Ventajas, para mí es un buen aporte, por ej. cuando vengo al médico y no hablo español, psicológicamente eso me afecta, pero si yo veo a alguien en el centro que es de mi país, mi mentalidad cambia, entonces esa persona tiene más confianza para poder comunicarse, expresar que es lo que siente y también esa persona se siente como en su cultura, en su país natal“ (Facilitador Intercultural, CESFAM).

“No tiene que ser solamente para traducir, tienen que incorporarse con el equipo y ser de ayuda como un nexo entre la comunidad migrante y el centro de salud“ (Autoridad Sanitaria, CESFAM).

(todas en Sepúlveda y Cabieses, 2019)

Retos de la mediación intercultural en salud

Uno de los principales retos con los que se encuentra la MIS, para su buen desempeño, en los casos aquí abordados, es el no reconocimiento dentro de las instituciones de salud en las que trabajan debido a no disponer de una categoría laboral asignada, no laborar a tiempo completo en dichas instituciones, el desconocimiento del personal de salud del tipo de labores que realizan (ya que no se promueve su trabajo en la institución, especialmente en aquellas con dinámicas complejas como los hospitales), el rechazo del personal de salud a cuestionar las relaciones de poder, la demanda de sus servicios exclusivamente para la traducción lingüística o el requerimiento de deber de desempeñar otros tipos de trabajos como el administrativo (Muñoz, 2013; Cabieses, Obach y Urrutia, 2021). Algunas de estas problemáticas permanecen en ciertas prácticas destinadas a población migrante internacional y a minorías étnicas autóctonas. Otros retos tienen que ver con la relación con el Estado, como es el caso de los procesos de autonomía mapuche, en los que sus protagonistas señalan la importancia de una interculturalidad crítica que reconozca “una apropiación mapuche de los servicios de salud al interior de los territorios” y los procesos regionales generadores de enfermedad (Cuyul, 2015), como el despojo de tierras ancestrales, la escasez de tierra laborable o la contaminación por monocultivos forestales (Campos, 2017).

Hacia una mediación intercultural en salud en México

Actualmente las experiencias en MIS, en los contextos referidos, suponen una aproximación que si bien no resuelve todos los problemas señalados respecto al derecho al acceso y disfrute de la atención médica de estas poblaciones, implica una importante contribución a la atención y seguimiento oportuno adecuado, desde un punto de vista cultural y estructural. A pesar de ello, y de resultar una práctica profesional relativamente barata si se compara con los costes que para el sistema de salud supone la inadecuada atención (repetición de pruebas, mayor tiempo y número de hospitalizaciones, denuncias por iatrogenia, etc.) actualmente es inexistente en diversos contextos de América Latina como México. En México, existen traductores e intérpretes lingüísticos, en algunos programas y contextos como en salud reproductiva en ciertas localidades indígenas (Muñoz, 2023), pero sin formación en MIS. Sería recomendable que se impulse la MIS a partir de la creación de programas de formación, transversales a los de traducción e interpretación y específicos, y la contratación de mediadores/as interculturales en el primer, segundo y tercer nivel de atención.^[9] Como hemos señalado en diversas investigaciones respecto a problemas de salud en población indígena y migrante (Muñoz, 2021; Muñoz, 2023) estas figuras permitirían mejorar las actuales limitaciones del sistema médico monocultural y asimilacionista dominante respecto a la atención en la diversidad cultural, combatiendo sus dramáticas repercusiones sobre la salud de dichas poblaciones. La práctica de la MIS en México también supondría un paso importante respecto a la experiencia en políticas y programas en interculturalidad en salud, algunos de las cuales se quedaron en meras declaraciones de intenciones o en una perspectiva basada en intervenciones multiculturalistas cosméticas, subordinadas a la biomedicina y poco resolutivas (Cortez-Gómez y Campos, 2018). La MIS apuesta por una aproximación que no solo aborda aspectos culturales de la relación médico-paciente-institución, también los resignifica actuando en la dimensión estructural de las inequidades en salud a partir de la promoción de competencias estructurales, la defensoría de los derechos de los grupos culturalmente minoritarios o, por ejemplo, la vinculación entre los miembros de los sistemas de salud y de las comunidades destinatarias de sus servicios. Esto implica ir más allá del uso instrumental y simplificado de lo intercultural para tratar de que el usuario/a cumpla con las prescripciones médicas modificando “su cultura”, esto es “interculturalizando al subordinado”, para cuestionar los procesos socioculturales inequitativos existentes en los sistemas de atención biomédica dominante. En este sentido, se constituiría en una forma de contraloría cultural, además de social, que fomenta y defiende el reconocimiento de los saberes y derechos de los grupos minoritarios invitando a reformular el sentido restringido de la salud, la enfermedad y la atención dominante en la búsqueda de soluciones que implican facilitar la respuesta del personal sanitario ante las prioridades médicas a partir de ampliar el escenario de las posibilidades políticas y socioculturales.

Referencias:

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(2009) “Experiencia desde los facilitadores interculturales” en Sáez, M. y L. Jélves (eds.) Memoria Primer Encuentro Nacional Salud y Pueblos Indígenas. Hacia una Política Nacional Intercultural en Salud. Santiago, Servicio de Salud Araucanía y Programa Salud y Pueblos Indígenas, Ministerio de Salud, págs. 111-112 (1.ª ed., 1996).

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https://doi.org/10.1016/0277-9536(84)90092-3

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2019 Estudio cualitativo del rol de los facilitadores interculturales en la atención de salud de migrantes internacionales en dos comunas de la región metropolitana: Quilicura y Santiago, tesis de maestría en Gestión y Políticas Públicas, Facultad de Ciencias Físicas y Matemáticas, Universidad de Chile, Santiago de Chile.

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1. https://ciesasdocencia.academia.edu/RubenMu%C3%B1ozMart%C3%ADnez; https://www.researchgate.net/profile/Ruben-Munoz-Martinez. ↑

2. Me referiré a estos dos países ya que llevé a cabo una investigación en ellos, sobre MIS, cuyos resultados se publicaron en Muñoz (2013). Para el presente texto se revisaron algunas publicaciones sobre MIS en España posteriores a esta investigación, pero no se incluyen, ya que, teniendo en cuenta los objetivos del mismo, considero que no añaden información que no haya sido abordada previamente. ↑

3. Por ejemplo, no acudir al centro de salud ante una urgencia médica por temor a ser discriminados y no recibir atención médica o que esta sea inadecuada. ↑

4. El perfil del mediador/a requiere de un diploma superior en ciencias sociales y un criterio de procedencia y vinculación con una asociación que, por lo general, trabaje con minorías étnicas/culturales. Una condición suplementaria es que el mediador/a debe manejar una de las lenguas nacionales y al menos una de las lenguas del grupo objetivo (La Vigilante, 2006, en Muñoz, 2013). Las intervenciones tienen lugar en más de 19 lenguas y los colectivos mayoritarios a las que están dirigidas son el turco y el marroquí (Muñoz, 2013). ↑

5. La década de los 90 fue importante en España en cuanto a la llegada de personas migrantes internacionales y la consiguiente diversificación de las trayectorias socioculturales en la atención en salud. ↑

6. Al igual que en Bélgica existe una mayoría de mujeres mediadoras y colectivos culturales diversos a los que está dirigida la MIS. En ciertos casos se prioriza la coincidencia cultural/nacional del mediador con el colectivo mayoritario de intervención. En otros esta prioridad es más lingüística e incluye mediadores/as de origen autóctono que conozcan las lenguas requeridas en la intervención (Muñoz, 2013). ↑

7. Información obtenida en una entrevista, durante mi doctorado (2008), a Ana Camargo (SEMSI). ↑

8. Con la población migrante se abordan cuestiones culturales relacionadas por ejemplo con la crianza, parentalidad, las relaciones o los modelos explicativos de la enfermedad (Sepúlveda y Cabieses, 2019; Cabieses, Obach y Urrutia, 2021) en la sociedad de origen, pero, al menos desde lo documentado en los textos publicados, no tanto respecto a la reivindicación de formas de atención no biomédicas. ↑

9. La creación de programas de MIS con contenido en antropología médica y lingüística/lingüística antropológica/sociolingüística sería no solo deseable sino también posible a partir del amplio bagaje existente en México en la investigación y docencia en dichas disciplinas. Cabe recordar que, en el país, existen 69 lenguas nacionales (con el español), y cientos de variantes. En este sentido, la “Ley general de derechos lingüísticos de los pueblos indígenas” (2012) establece que “todas las lenguas indígenas serán válidas, al igual que el español, para cual­quier asunto de carácter público, así como para acceder a los servicios, gestión e información pública” y que “ninguna persona podrá ser sujeto de cualquier tipo de discriminación a causa o en virtud de la lengua que hable” (artículos 7 y 8) (Muñoz, 2023). México actualmente es un destino migratorio y de refugio para migrantes y desplazados/as de América del Sur y Central, el Caribe y otras regiones del planeta cuyo destino era Estados Unidos, lo cual también tiene implicaciones en la necesidad de adecuación de la atención en salud (Muñoz et al., 2019). ↑