Violencia cultural y violencia estructural
en el personal de enfermería

Julio Alfredo García Puga[1]
Claudia Figueroa Ibarra[2]
María Olga Quintana Zavala[3]
Julia Estrella Munguia Nolan[4]
Universidad de Sonora

Imagen tomada de Pixabay

Introducción

En este trabajo y partiendo de la percepción de personal de enfermería y experiencias personales en un hospital público de atención pediátrica en Hermosillo, Sonora, se plantea una reflexión sobre la existencia de violencia ejercida hacia el personal de enfermería. La violencia puede ser tanto directa como indirecta, de tipo cultural y estructural, y son estas últimas las de nuestro interés ya que suelen pasar inadvertidas, o existen mecanismos que las normalizan y justifican. Tanto la cultura de exclusión como los privilegios y el sistema de contratación y por ende el sueldo asignado, pueden ser leídos como violencias que van en detrimento de la calidad de vida.

Mirada hacia la violencia

La violencia en el lugar del trabajo históricamente ha sido y es parte de la vida laboral de las personas, no obstante el rechazo a la misma por múltiples sectores, como trabajadores, sindicatos, empleadores y gobiernos. De acuerdo con la Organización Internacional del Trabajo (1998) existe un alto riesgo de violencia contra los trabajadores sanitarios y muy especialmente hacia las mujeres, tanto por usuarios de los servicios como por colegas.

Tradicionalmente se conceptualiza como violencia al uso intencional de la fuerza física (o el poder real) o a la amenaza contra uno mismo, una persona, grupo o comunidad, que tiene como resultado la probabilidad de daño psicológico, lesiones, muerte, privación o mal desarrollo (OPS, 2023). Si bien este concepto es de uso amplio al establecer en su esencia la intencionalidad del ejercicio de poder, no permite visibilizar la violencia sutil simbólica, no visible, la cual no necesariamente requiere el ejercicio de intencionalidad sino que, al estar inserta en la cultura del sistema social estructural de las instituciones, existen mecanismos que provocan que no se brinden las mismas oportunidades de alcanzar el potencial de algunos actores. Por ello en este artículo nos enfocamos en develar un tipo particular de violencia (estructural) que padece el personal de enfermería en instituciones hospitalarias del sector salud en México, que va más allá de cuestiones particulares o individuales.

Para comprender dicho fenómeno, consideramos que nuestra postura es congruente con la idea de que la violencia es producto de condiciones estructurales, objetivadas y expresadas por las personas, pero, sin embargo, con existencia propia, externas a los individuos independientes de sus manifestaciones individuales (Durkheim, 2001); además, partimos de la clasificación de Galtung (1990) quien define tres tipos de violencia: 1) cultural, 2) directa y 3) estructural.

La violencia cultural es entendida como aquellos aspectos simbólicos insertados en un ambiente particular que son utilizados para legitimar la violencia directa o violencia estructural; siguiendo a Goffman (2006) todo medio social crea categorías y atributos de las personas, que asignarán a los actores sociales capacidades diferenciadas de agencia y, por tanto, menor o mayor poder dentro de la estructura. Las personas de mayor poder suelen desarrollar mecanismos que reproducen procedimientos discursivos de separación y exclusión, tales como el rechazo, que a la vez provoca segmentación y marginalización de “los otros” a los cuales no se les concede el mismo derecho de compartir los privilegios del estatus social, o al menos requieren de mayor esfuerzo para ingresar al grupo de privilegios (Foucault, 1992).

Por otra parte, la violencia directa hace referencia a eventos y actores que generan violencia, como puede ser el castigo impuesto por un médico adscrito hacia otro médico en formación o el personal de enfermería hacia sus compañeros. Este tipo de violencia es la de más fácil visibilización ya que sus efectos son percibidos y es relativamente sencillo identificar al agresor.

Mientras, en la violencia estructural no existe tal actor identificable, sino que nos encontramos ante las condiciones propias de la estructura que provocan que las personas no desarrollen su potencial o al menos tengan mayores dificultades para lograrlo, potencial que se puede ubicar en múltiples esferas de la vida, como son la económica, laboral, de seguridad, de salud, etc. Por ello, en este trabajo entendemos como violencia estructural hacia la enfermería todos aquellos procesos o mecanismos insertos en la institución hospitalaria que se han construido, reproducido y materializado dentro de normatividades, procedimientos o convenciones sociales, tácitas o explícitas, que tienen un efecto negativo concreto y objetivo, aunque no sea reconocido como tal por quien lo reproduce ni por quien lo padece.

Para comprender un poco la situación particular de la enfermería —y sin desconocer que el sistema de salud real no solo implica a las instituciones pertenecientes a la Secretaría de Salud (SS) u otras oficiales, sino también se constituye por diversas medicinas que inician en el espacio del propio hogar— para este momento contextualizamos someramente la estructura formal oficial gubernamental. A la vez estamos conscientes de que la directriz política actual está migrando la rectoría del sistema general de salud al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), lo que modificará los procesos e interacciones de las personas en las instituciones. Sin embargo, esto aún no se materializa en nuestro contexto y, por tanto, no lo abordaremos, ya que no ha tenido impacto en la institución en la cual nos ubicamos.

Actualmente el sistema de salud en México se integra por dos grandes sectores: el privado y el público, organizados en tres niveles de atención. En el primer nivel básicamente se establecen acciones de promoción a la salud y prevención de enfermedades, así como consultas médicas de carácter general; el segundo nivel se integra por hospitales generales, y el tercer nivel atiende padecimientos complejos que requieren alta especialidad.

La enfermería, en la que nos centraremos, históricamente nació al cobijo de órdenes religiosas, en donde parecía más ser una ocupación caritativa que humanística y científica. En el siglo XIX empezó la profesionalización de la enfermería, entendida como la adquisición de un grado académico y no solo una práctica empírica, y fue transitando hasta establecerse como una profesión importante y trascendental en el logro de objetivos de salud de la población.

Si bien la enfermería puede desempeñarse en diversos escenarios y niveles de atención, la mayor parte del personal suele laborar en establecimientos del primero y segundo nivel de atención. En México en el año 2023 se tienen registrados 337,497 enfermeros(as) a nivel nacional, en su mayoría mujeres (82.79%). Del total del personal, el 76.8% está adscrito a la SS y al IMSS. La SS cuenta con 134,635 empleados (39.8%) y el IMSS con 124,958 (37%). En relación con el grado académico, la mayoría cuenta con licenciatura en Enfermería (37.95%) seguido de técnicos en Enfermería (34.4%) y licenciados en Enfermería y Obstetricia (7%). Para el caso del estado de Sonora hay 10,208 enfermeros en activo, lo que representa el 3% del total nacional (Secretaría de Salud, 2023). Estos datos hablan de un importante número de personas que practican enfermería en el sistema de salud, que conforman la plantilla laboral más numerosa en el sistema, pero no la de mayor agencia y prestigio, que se ubican en la práctica médica.

De acuerdo con el propósito de este trabajo y para comprender en dónde nos ubicamos y de quién hablamos, consideramos a una institución pública como el Hospital Infantil del Estado de Sonora (HIES), que ofrece atención pediátrica en Hermosillo, capital del estado. Este hospital de segundo nivel de atención, inaugurado en 1977, es de estructura vertical, consta de ocho niveles con una capacidad aproximada de 120 camas censables, y se considera como hospital escuela para la formación de médicos especialistas en pediatría, cirugía, neonatología, y otras especialidades. Se integra por los servicios de urgencias, infectología, medicina interna, cirugía, neonatología, oncología y cuidados intensivos, y brinda una amplia gama de servicios médicos a la población infantil (HIES, 2023).

Su estructura orgánica es vertical, su organigrama está regido por la dirección general de la cual dependen direcciones y coordinaciones, entre las que se ubica Enfermería. Esta cuenta con una plantilla de aproximadamente 500 enfermeros(as), que se distribuyen en cuatro turnos laborales: matutino, vespertino, nocturno, y jornada acumulada. La mayor parte del personal cuenta con nivel de licenciatura, seguido de enfermería técnica y en menor medida posgrado. Organizacionalmente se integra por la coordinación de enfermería, subjefe de enfermería, supervisores, jefes de piso y personal operativo.

Algunas observaciones

En esta sección presentamos algunas observaciones desde nuestra experiencia y diálogo con diferentes enfermeros(as) adscritos al hospital. Si bien no es una revisión exhaustiva sí recoge el sentir de situaciones de inequidad o violencia percibidas, que anteriormente ejemplificamos a partir de privilegios y desigualdades en cuanto a contratación, condiciones de trabajo, sueldo, condiciones de trabajo y cultura de no inclusión.

Privilegios

Los hospitales no solo cumplen el papel de atender las enfermedades de sus usuarios sino que se pueden observar como sistemas sociales en los cuales se ejercen luchas de poder insertas en relaciones sociales complejas; si bien conviven diversas profesiones en ellas, son el personal médico y de enfermería quienes suelen jugar papeles protagónicos, al menos en cuanto a la atención del paciente. La medicina y la enfermería cuentan con conocimientos y prácticas que en múltiples casos se traslapan, y sin embargo es marcada la diferencia entre estas dos profesiones en términos de beneficios y obligaciones.

El sistema hospitalario suele privilegiar al personal médico. Pareciera que el hospital está hecho por y para médicos; la dirección general es hegemónicamente ocupada por médicos, los secretarios de salud estatales y nacionales son médicos, las direcciones de diversos programas sectoriales son ocupadas por médicos.

Si bien como parte de las obligaciones de todo trabajador está la permanencia en el área laboral, a los médicos se les da, o se toman, la posibilidad de realizar actividades personales o labores en otras instituciones en su mismo horario, dando consulta privada, realizando cirugías, o trabajando en instituciones educativas, todo en el mismo horario. Ello es posible por la existencia de médicos en formación que trabajan largas jornadas, en muchas ocasiones sin supervisión de los médicos adscritos. Esto genera una situación que impacta en al menos dos sentidos: por un lado, los médicos en formación no son expertos, y existe la posibilidad de que indiquen un tratamiento que no sea necesariamente el más adecuado, lo que repercutirá en el proceso de curación del paciente, y por otro puede generar sobrecarga al personal de enfermería y sentimientos de injusticia laboral.

Contratación, derecho y obligaciones

El sistema de contratación del hospital se organiza en contratos y personal de base, ya sea federal o estatal. Si bien existen importantes diferencias de derechos entre las personas de base y de contrato, las obligaciones prácticamente son las mismas: cuidar a los pacientes, rotar por los servicios,[5] realizar funciones de gestión de los recursos hospitalarios como el control del equipo y material de los servicios. Los derechos, en cambio, son evidentemente diferenciados: la selección de periodos vacacionales en función de la antigüedad laboral, el acceso a días de descanso (permisos económicos),[6] dos o tres periodos vacacionales (en concordancia con el nivel de riesgo establecido por la institución), y la posibilidad de realizar convenios,[7] son derechos de los que solamente goza el personal de base y sindicalizado.

Por otra parte, se ha utilizado la noción de “por necesidades del servicio” para justificar la movilidad del personal, pero ¿qué significan las “necesidades del servicio”? ¿cómo se establecen los parámetros para su aplicación? ¿existe algún indicador de cómo se utilice? En la realidad, su uso generalmente está a criterio de supervisores o jefes y no se suelen dar explicaciones relacionadas con el propio significado de la noción. Esta situación provoca que el personal de contrato enfrente grandes dificultades para lograr una calidad de vida digna.

Sueldo

El sueldo no solo es dinero, es un indicador —aunque no el único— del valor que se le asigna socialmente al trabajo de las personas. Toda sociedad en función de su evolución y convenios sociales ha asignado mayor o menor importancia a las ocupaciones y profesiones; si pensamos en términos de ocupaciones/profesiones positiva o negativamente privilegiadas encontramos que las profesiones predominantemente intelectuales poseen mayor prestigio y usualmente mayor remuneración económica. Aunado a esto se encuentra la categoría laboral en la cual están insertos los trabajadores. Tal como lo visualiza una enfermera, que identifica el bajo sueldo como una modalidad de violencia hacia las personas, el sueldo que perciben las enfermeras de contrato es insuficiente para lograr una vida digna:

Creo que la violencia ejercida es violencia económica contra el personal de contrato, ya que el sueldo tan precario que tienen no es suficiente para llevar una vida digna, eso sin tomar en cuenta algunos otros puntos. (E1)

Condiciones de trabajo

Por otra parte, al pensar en violencia estructural pensamos en las condiciones de trabajo que limitan o dificultan el desarrollo de la profesión:

Para empezar, las condiciones de trabajo, en la cuestión de falta de personal en algunas áreas o departamentos, la falta de material y ahora la forma en que se tiene que solicitar el material y si es que lo hay, es muy tardado y mucha pérdida de tiempo (recuerden que estamos trabajando con vidas), la infraestructura del hospital (fugas de oxígeno por falta de empaques, algunas tomas no funcionan adecuadamente, fugas de agua, olores fétidos en algunos servicios, últimamente la falta de agua en los lavamanos de algunos servicios, el mantenimiento de la ventilación, etc.) la actitud o comportamiento de algunas supervisoras, jefes de piso o familiares de usuarios… Cuestiones de discriminación, por ejemplo ¿en dónde quedó el vestidor de hombres en UCIN?, últimamente los residentes tienen más privilegios y que bueno que se los otorguen, porque sí se los merecen, pero ¿en dónde quedan los derechos del personal de enfermería? y ¿en qué desencadena todo esto?… en «estrés laboral». (E9)

Conversando, E2 comenta que este hospital es uno de los más represivos. Históricamente cuando alguien protesta, quien está en el poder hará algo para castigarlo, por lo que la represión es utilizada como un mecanismo de control, y como elemento de violencia estructural tiene su origen en la forma de organización de la institución:

Este hospital está muy vigilado, creo que por ser un hospital para niños la sociedad está muy pendiente de lo que pasa aquí, y las autoridades no quieren por nada que haya problemas, que la gente se queje, y, mira, no importa que no nos den lo que necesitemos, por ejemplo a veces no funciona el tomógrafo y tenemos que salir a otro hospital y pues no siempre hay todo lo que necesitamos para atenderlo, y si te quejas luego te etiquetan, eres el rebelde, no cooperas, comienzan las represalias, y pues siempre ha sido y por lo que veo va a seguir siendo aquí. (E2)

Cultura de no exclusión

Esta situación cultural la podemos observar tanto entre las disciplinas como al interior de la enfermería, la cual podemos observar a modo de ejemplo en el siguiente relato:

Cuando llega un enfermero(a) joven, recién egresado(a) o de cierta escuela de procedencia, el personal —especialmente— suele tomar dos posiciones, la primera de aceptación y facilitación a la integración con la rutina laboral, o puede ser de rechazo, ¿cómo se justifica esto último?, parece que la respuesta está enclavada en imaginarios: poca expertise, el pertenecer a una generación que se considera como “de cristal” de poca preparación y demasiado preocupada por sus derechos, mas no así de sus obligaciones, demasiados preocupados por las redes sociales, “el celular”. Todo ello genera una cultura de rechazo que puede ser sistemático, y se puede objetivar en el discurso y la práctica: burlas, no incluirlos en las pláticas o en los momentos de convivencia y en muchos casos el desprestigio-burla del trabajo del “nuevo” ante los demás compañeros, jefes, supervisores y médicos, aunque también hay algunos(as) que los hacen quedar mal con los familiares “Pues no sé por qué lo hizo así, si siempre lo hacemos de otra forma (esta expresión la he escuchado cuando el familiar pregunta por qué se trabaja de forma diferente entre los turnos o el personal). (E1)

Ahora, como ante todo ejercicio de poder, existe contrarreacción por parte del personal que está sufriendo dicha violencia:

No sé por qué no se van los dinosaurios (refiriéndose al personal de mayor antigüedad), si ya no pueden, ya no la hacen, nomás se quejan y no nos quieren dar chanza de tener una base. (E1)

Conclusión

La violencia que se ejerce en el personal de enfermería está arraigada en las bases mismas de la estructura hospitalaria. Podemos considerar que en el hospital están entramados mecanismos que generan violencia hacia el personal en general, pero especialmente hacia el de enfermería. Algo que ha caracterizado a esta institución —al menos desde la perspectiva de un sector importante del personal de enfermería— es la sobrecarga de trabajo y poca valoración de la labor, lo que en su conjunto lo constituyen como una institución violenta hacia el trabajador.

Referencias

Durkheim, Émile
2001 Las reglas del método sociológico, Ciudad de México, Fondo de Cultura Económica.

Foucault, Michel
1992 El orden del discurso, Buenos Aires, Tusquets Editores.

Galtung, Johan
1990 “Cultural violence”, Jorunal of Peace Research, vol. 27, pp. 291-305, https://www.jstor.org/stable/423472.

Secretaría de Salud
2023 Registro nacional de datos por plazas ocupadas, Sistema de Administración de Recursos Humanos en Enfermería (SIARHE), http://www.salud.gob.mx/unidades/cie/siarhe/?Id_URL=numeralia&_Tipo=recursos&_Id=1, consultado el 6 de abril de 2023.

Goffman, Erving
2006 Estigma: la identidad deteriorada, Buenos Aires, Amorrortu.

Hospital Infantil del Estado de Sonora (HIES)
2023 Presentación, HIES, http://www.hies.gob.mx/Index.html, consultado el 10 de abril de 2023.

Organización Panamericana de la Salud (OPS)
2023 “Prevención de la violencia”, OPS, https://www.paho.org/es/temas/prevencion-violencia, consultado el 6 de abril de 2023.

Organización Internacional del Trabajo
1998 Violencia en el trabajo: un problema mundial, comunicado de prensa, Ginebra, 20 de julio, https://www.ilo.org/global/about-the-ilo/newsroom/news/WCMS_008502/lang–es/index.htm, consultado el 5 de abril de 2023.


  • 1- julio.garcia@unison.mx, teléfono 6624305435, ORCID 0000-0001-5207-7454.
  • 2- claudia.figueroa@unison.mx, ORCID 0000-0002-5025-1030.
  • 3- olga.quintana@unison.mx, ORCID 0000-0003-3725-4226.
  • 4- julia.munguia@unison.mx, ORCID 0000-0002-1678-2102.
  • 5- En la institución el personal de enfermería es asignado a alguno de los servicios con los que cuenta el hospital, sin embargo, en función de las necesidades mediadas por cantidad y complejidad de cuidado de pacientes y plantilla del servicio se suelen movilizar al personal entre los servicios.
  • 6- Como parte de los derechos, los trabajadores pueden solicitar permiso hasta nueve días, con goce de sueldo.
  • 7- Los convenios se refieren a la sustitución de trabajador, en donde el trabajador sustituido acuerda un pago económico directo con el trabajador sustituto.

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