Dentro de las sesiones de los Diálogos Académicos organizados por las autoridades del ciesas, especialmente por Ludka de Gortari, el grupo de Antropología Médica de la Ciudad de México presentó una serie de materiales con el objetivo de señalar no sólo sus aportes teóricos, metodológicos y etnográficos, sino también las propuestas de intervención que ha hecho.
Es importante señalar que la gran mayoría de las investigaciones de este Centro se ha hecho desde una perspectiva antropológica, referida principalmente a grupos originarios, aunque también a otros sectores sociales de la población, y que si bien hay diferencias, a veces radicales, con los enfoques y conclusiones generados desde la salud pública y la biomedicina, muchos de nosotros pensamos nuestros trabajos en términos de complementación activa.
La línea Antropología Médica es una de las más antiguas del ciesas, ya que opera desde 1978 en la unidad Ciudad de México; más tarde se abrieron líneas de investigación sobre procesos de salud/enfermedad/atención-prevención (procesos de s/e/a-p) en las sedes Sureste, Pacífico Sur, Golfo y, últimamente, Noreste. En cada una de ellas se llevan a cabo proyectos que serán publicados por las y los compañeros de dichas sedes en forma separada.
Si bien actualmente estoy por concluir un estudio sobre interculturalidad y procesos de s/e/a-p, considero que en función de las características de estos Diálogos, es importante desarrollar algunos aspectos de uno de nuestros aportes más reconocidos, no sólo dentro del campo antropológico sino del de la salud pública, y me refiero a la propuesta de modelos de atención, y especialmente los referentes al modelo médico hegemónico y al modelo de autoatención, de los cuales sólo me referiré a este último.
Éste es un concepto que concreté conceptual y etnográficamente en México y que ha tenido un intenso uso en varios países latinoamericanos, tal y como se expresa en uno de los últimos números de la revista Desacatos, generado por antropólogas brasileñas. Desde hace décadas considero a la autoatención como el primer nivel de atención real que opera en toda sociedad y en todos los grupos sociales a nivel de los diferentes microgrupos permanentes que se constituyen y especialmente — pero no solamente — de los grupos familiares.
La autoatención es una estructura permanente que surge en los pequeños grupos para dar respuesta a los padecimientos que los miembros de dichos grupos sufren cotidianamente, por lo que se puede afirmar que casi todo padecimiento se inicia y concluye a través de actividades de autoatención referidas a enfermedades tradicionales, de tipo new age y alopáticas; también a padecimientos infectocontagiosos, crónico degenerativos, de salud mental así como a los que son consecuencias de las violencias de diferente tipo, especialmente a las violencias cercanas.
Más aún, el constante incremento de la esperanza de vida así como el paso al primer plano de las enfermedades crónico degenerativas exigen el desarrollo de mecanismos y actividades de autoatención en sus formas tradicionales o a través de nuevas que reemplazan o conviven con las anteriores. Estas formas tienen que ver con los cambios que se han dado sobre todo en la estructura y funciones familiares, por una parte, así como en las modificaciones de estilos de vida de sus miembros y en el surgimiento de nuevas técnicas de comunicación como internet.
Pero, ¿qué entendemos por autoatención? Para nosotros este concepto remite a microgrupos y no a individuos como lo hace el de autocuidado manejado por la biomedicina y la salud pública. Y se refiere al conjunto de actividades que realizan los miembros de todo microgrupo, especialmente de los grupos familiares, para asegurar la reproducción social y biológica de los sujetos de dichos grupos. Esto no quiere decir que no haya autocuidado, sino que el éste es parte de la autoatención, pero entendido en términos sociales y no individuales.
En términos metodológicos y sociales distinguimos dos niveles de autoatención, de los cuales —en función de los objetivos de este texto— sólo trataré uno, el que se refiere a la autoatención respecto de los padecimientos y enfermedades que sufren los sujetos miembros de los microgrupos: si bien el familiar es el más significativo, también destacan los microgrupos organizados en torno al trabajo, a procesos educativos, a procesos religiosos o simplemente a grupos de amigos. En todos los casos se refiere a grupos organizados a través de relaciones primarias, cercanas y locales.
Partimos de la base de que los síntomas respecto de un padecimiento, comienzan en un sujeto y su microgrupo, y que es con base en lo que decidan que se realizan las primeras actividades de autoatención que pueden solucionar el problema o, como parte de ella, consultan a algún curador, con lo que se constituye una carrera del enfermo que —como ya señalé— se inicia y termina en la autoatención.
La autoatención acompaña todo tratamiento biomédico, tradicional o new age; más aún, existe una relación permanente entre los sujetos y microgrupos y los diferentes tipos de curadores, donde los primeros tratan de apropiarse constantemente del saber de dichos curadores para convertirlos en parte de la autoatención. Si bien esto ha sido pensado por la mayoría de los analistas casi exclusivamente para los fármacos, también opera con todas las actividades asistenciales y preventivas que los sujetos vivan como eficaces y se ajusten a sus posibilidades. En consecuencia, pensamos la autoatención como un proceso de aprendizaje permanente.
Por lo tanto, la autoatención es parte necesaria de las actividades asistenciales biomédicas y se observa con claridad sobre todo durante la convalecencia, donde el peso recae casi totalmente en lo que hace el paciente y su microgrupo. Lo que tenemos que asumir desde el principio es que existe un proceso de transacciones permanentes entre los curadores de todo tipo y los sujetos, y que esas transacciones son dinamizadas sobre todo por la población.
Por eso la autoatención hay que pensarla no sólo como una forma de atención que surge estructuralmente en todo microgrupo para enfrentar los padecimientos, sino como un proceso dinámico que cambia constantemente. Más aún, ella opera como la articuladora de las diferentes formas de atención que usan los sujetos y microgrupos, y de lo cual no se enteran las formas profesionales de atención sean tradicionales o biomédicas, y mucho menos el sector salud. Esto implica una seria omisión en las historias clínicas, y sobre todo en las formas de tratamiento, ya que los facultativos realmente no saben qué ha hecho el paciente con sus padecimientos, especialmente en lo que refiere a la autoatención y al uso de medicinas tradicionales y alternativas, puesto que el médico no solicita este tipo de información, y que el sujeto y su familia tampoco la comunican, pues temen ser ridiculizados o regañados por utilizar estos tipo de atención.
El proceso de autoatención es el que en términos generales, especialmente en los grupos étnicos mexicanos, ha posibilitado la articulación entre los diagnósticos y técnicas sanadoras tradicionales y las biomédicas, a las que la mayoría de los sujetos y microgrupos étnicos no ven en términos antagónicos —como necesitan verlo muchos analistas teoricistas—, sino complementarios, ante el pragmatismo y las necesidades que caracterizan a los grupos subalternos. La relación pensada en términos de oposición y hasta antagonismo es parte de las orientaciones de muchos analistas que piensan en términos de cosmovisiones congeladas y no de formas de vida activas
Ahora bien, la mayoría de los analistas, sobre todo biomédicos, al reducir la autoatención a la automedicación con fármacos han generado una visión negativa de la autoatención, dado que consideran que la automedicación en sí es negativa, lo cual sólo se evidencia para algunas consecuencias en el uso de fármacos. Respecto a éstas, no deben referirse sólo a los pacientes sino también al personal de salud, ya que se comprueba cada vez más que la intensidad y expansión en el uso, por ejemplo, de antibióticos, se debe en gran medida al uso indiscriminado de los mismos por dicho personal, que es de quien los pacientes han aprendido su uso en forma directa y/o indirecta . Y así su uso equivocado para gran parte de las gastroenteritis se debe a prescripciones médicas, que luego se autonomiza en la población por medio de la autoatención.
Más aún, los servicios médicos han impulsado constantemente la autoatencion, incluida la automedicación, y así han fomentado el aprendizaje de las mujeres para que sepan palparse las mamas para detectar nódulos que pueden ser cancerígenos; también han fomentado la realización de papanicolau en las mujeres y de antígenos prostáticos en varones para también detectar posibles cánceres, que si bien están diagnosticados por médicos, su realización depende de los sujetos y microgrupos. Pero además, los médicos han impulsado el uso de diu y otros mecanismos de autocontrol del embarazo, así como el del autocontrol de glucosa, leucemia y de la presión arterial, y hasta en ciertos tipos de diabetes mellitus han promovido la autoinyección de insulina en los pacientes.
Por eso, si bien conozco una serie de estudios que ponderan negativamente la automedicación a la que atribuyen mecánicamente determinadas resistencias a los fármacos, no conozco estudios que evidencien las consecuencias positivas de la autoatención, incluida la automedicación con fármacos, ya que los existentes son estudios que a priori buscan lo negativo en la autoatención y excluyen lo positivo, a pesar de que la autoatención constituye la forma más frecuente y constante de atender los padecimientos por varias razones que tienen que ver no sólo con procesos económicos, sino de tiempo, de distancias y/o de conocimientos.
Pero además, otros analistas han cuestionado la autoatención, pues consideran que la misma posibilita que el sector salud oficial delegue responsabilidades económicas y de intervención en la gente, en vez de asumirlas tanto en términos de acciones como de recursos, tal como se ha evidenciado con el denominado gasto de bolsillo, que constituye más del 50% de los gastos totales en salud y que es abonado por la población .
Sin negar que esto ocurre y puede impulsarse aún más, nuestra concepción de la autoatención cuestiona ambas consideraciones, ya que proponemos una autoatención que no sólo se reduzca al uso de fármacos o al necesario acompañamiento de toda atención profesional, sino que posibilite el empoderamiento de la gente para demandar mejores servicios, para exigir la existencia de medicamentos cuando no los haya, así como un mejor trato al paciente, incluido el rechazo a prescripciones innecesarias y frecuentemente nocivas. Todo ello a partir de acciones colectivas y no sólo individuales, y como parte de un conocimiento cada vez mayor de los medicamentos y de otras técnicas que estos sujetos y microgrupos van aprendiendo.
Desde por lo menos la década de 1980 los estudios han detectado la existencia de un sujeto al que han denominado paciente bien informado, caracterizado por un conocimiento a fondo del problema de salud que lo aqueja, y que discute con el médico su tratamiento, generando algo así como una co-terapia. Pero este tipo de médico genera problemas que los médicos no pueden aceptar debido a varios procesos y concepciones, de las cuales sólo señalaré una.
En el sector salud y en la biomedicina por lo regular domina una noción prohibicionista del uso de los medicamentos en general y de las sustancias consideradas adictivas en particular, ya que se parte del supuesto de que la gente frecuentemente los utiliza mal —en lo que tienen parte de razón—. Pero ocurre que en un país como el nuestro, la prohibición no funciona dado que a través de los médicos, de las farmacias, de los tianguis de medicamentos y de las estrategias de la industria químico-farmaceútica, la gente puede conseguir casi todos los medicamentos sin necesidad de receta. La lucha contra la automedicación puede conducir a prohibiciones, como ha ocurrido en el caso de la mayoría de las drogas consideradas adictivas, pero ellas no han impedido que la gente siga automedicándose, no sólo debido al mercado negro de dichas drogas, sino a que gran parte de las mismas se han convertido en fármacos producidos legalmente por la industria químico-farmacéutica, legalmente recetados por médicos, lo que ha dado lugar, por ejemplo, a la actual crisis de opioides en Estados Unidos.
Estos procesos corresponden a una determinada manera de pensar y actuar que se expresa a través de múltiples variantes. Así, observamos que el sector salud y otros sectores sociales y del Estado envían de forma permanente mensajes contradictorios a la población, ya que se le dice que el alcohol y el tabaco pueden ser mortales, pero resulta que son legales y de libre venta, es decir, no necesitan receta, mientras la mayoría de las drogas consideradas adictivas que matan mucho menos que el alcohol y que el tabaco, son ilegales y prohibidas o sólo pueden comprarse o adquirirse legalmente con receta médica.
Pero además, dado que han pasado a primer plano la morbilidad y sobre todo la mortalidad por enfermedades crónico degenerativas, se difunde a la población que el azúcar, la sal, las farináceas, y especialmente las carnes grasas, son negativas para la salud —ya que contribuyen a generar enfermedades con altas tasas de mortalidad y discapacidad—, pero resulta que dichos alimentos son legales pese a que matan más que la cocaína o el éxtasis.
Por éstas y por otras razones, y dado que la autoatención constituye el primer nivel real de atención, considero que una de las tareas básicas del sector salud es enseñar a la población a prevenirse, autoatenderse e inclusive automedicarse bien. Debiera ayudar a convertir a microgrupos y personas en sujetos bien informados pero en términos prácticos y no sólo educativos. El sector salud necesita asumir que los sujetos y microgrupos seguirán autoatendiéndose, y que sus políticas prohibicionistas han fracasado persistentemente debido incluso a las propias acciones biomédicas y del sector salud. Argumento que nuestro grupo ha planteado desde, por lo menos, principios de los ochenta.
Por eso lo que promovemos es la enseñanza para generar una autoatención y automedicación mejor, pues la gente las seguirá practicando, y en muchos casos mal. Pero, y lo subrayo, no debe ser una educación como la dominante hasta ahora, caracterizada por su formalidad, burocratismo, rutina, verticalismo, rapidez y/o desinterés, sino radicalmente distinta, basada en las transacciones entre la población y el personal de salud.
No conozco ninguna investigación en la que el sector salud mexicano busque establecer si la automedicación genera consecuencias negativas, positivas o ambivalentes para la salud, y a partir de ello tomar decisiones referidas a impulsar o no la automedicación, sino que sus estudios —como ya lo señalé— parten a priori de que la automedicación es siempre negativa. Por eso no creo que el sector salud realice este tipo de investigaciones. Si ésta se realiza desde la antropología, considero que no tendrá impacto en dicho sector, aunque tal vez le interese teóricamente a algunas tendencias biomédicas y asuman que el “poder está en otra parte”, y hasta ahora el sector salud y sus adláteres no buscan compartirlo. No se puede negar que la industria químico-farmacéutica estaría de acuerdo en liberar todo tipo de prohibiciones y favorecer la compra directa por parte de los usuarios. Por eso, tal vez el impulso a la automedicación como consumo surja de dicha industria, mientras la autoatención como empoderamiento surja desde la sociedad civil, aunque hasta ahora no se observa en el caso de los grupos de autoayuda ni de las ong. Por lo que, como en tantos otros campos, habrá que seguir buscando, promoviendo y ayudando a los sujetos del cambio.
[*] Texto de Eduardo L. Menéndez, ciesas-Ciudad de México.