Urinda Alamo-Hernández[1]
Mildred Amar López-Ramírez
Dennia Elizabeth Domínguez-Rojas
Hilda Rangel Flores
Instituto Nacional de Salud Pública
Promoción de la salud ambiental
El acercamiento entre los campos de la promoción de la salud (PS) y de la salud ambiental (SA) se ha impulsado en los últimos años, concibiendo a la promoción de la salud ambiental (PSA) como “cualquier proceso planificado que utilice un enfoque de promoción de la salud para evaluar, corregir, controlar y prevenir aquellos factores del medio ambiente que pueden dañar la salud y la calidad de vida de las generaciones presentes y futuras” (Howze et al., 2004). Diversos modelos conceptuales de PSA, sustentados en disciplinas complementarias de las ciencias sociales y ciencias naturales, describen de manera intersectorial los ejes que rodean al ser humano, para poder entender el entorno social y físico, y acercarse al nivel óptimo de calidad de vida (Alamo-Hernández et al., 2014).
Algunos autores sostienen que el campo de la PS se ha concentrado en los determinantes sociales de la salud, buscando la justicia y la equidad social, dejando de lado los factores ecológicos (Hancock, 2021), y por ello señalan que la PS debería también atender estos desafíos ambientales, considerando la gran evidencia de vínculos entre salud y problemáticas como cambio climático, pérdida de biodiversidad, contaminación, agotamiento de recursos, manejo inadecuado de residuos sólidos, etc. (Butler y Friel, 2006; Hancock, 2021; Patrick et al., 2016).
Por otro lado, los esfuerzos en el área de salud ambiental, acompañados cada vez más de enfoques integrales como los de Ecosalud, UnaSalud y Salud Planetaria (Lerner y Berg, 2017), se beneficiarían de la experiencia que ha adquirido la PS desde su surgimiento como área organizada a mediados de los años 70, a través de sus líneas estratégicas de acción: construcción de políticas públicas saludables, creación de ambientes favorables, reforzamiento de la acción comunitaria, desarrollo de aptitudes personales, y reorientación de los servicios de salud —planteadas en documentos como la Carta de Ottawa (WHO, 1986b)—, y abrazando además los principios que respaldan las acciones en PS: tomar como contexto la vida cotidiana de una población, abordar los determinantes o causas de la salud, ser transdiciplinaria, buscar la participación efectiva de la población tanto en la definición de problemas como en la toma de decisiones, y respaldarse en la atención primaria a la salud (WHO, 1986a).
Uno de los puntos de encuentro entre los dos campos se da en la Declaración de Shanghái, que surgió de la 9ª Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, y que establece que la salud de las personas ya no se puede desligar de la salud del planeta y que el crecimiento económico, por sí mismo, no garantiza la mejora de la salud de una población (WHO, 2016). De ahí que autores como Hancock resalten que, en el siglo XXI, se debe de incorporar el concepto de promoción de la salud planetaria (Hancock, 2021).
Experiencias de promoción de la salud ambiental en localidades de Morelos
En los siguientes párrafos se presentan elementos de tres experiencias de promoción de la salud ambiental en localidades semiurbanas del estado de Morelos: 1. Alpuyeca, Xochitepec, con problemas de escasez y contaminación del agua, presencia de bifenilos policlorados[2] semienterrados en un predio industrial, presencia de dengue, y niveles de plomo en sangre en escolares por arriba de la normatividad mexicana (Alamo-Hernández et al., 2019); 2. Tetela del Monte, Cuernavaca, con un problema de residuos sólidos urbanos, que incluye envases de plaguicidas y fertilizantes, por ser una población dedicada al cultivo de plantas ornamentales (López-Ramírez, 2022), y 3. Atlacomulco, Jiutepec, cuya población se desarrolló alrededor de canales de riego de escorrentía natural (apantles), que han permitido su explotación en diversas actividades económicas como la agricultura (casi extinta de jitomate, verdolagas, arroz, entre otros), actualmente el viverismo de plantas de ornato, centros recreativos (balnearios, campos de futbol), venta de agua, e incluso para uso doméstico cotidiano: lavado de trastes o ropa, aseo personal, beber o preparar alimentos. (Domínguez-Rojas, 2019).
En estas experiencias se abordan en mayor o menor medida las líneas estratégicas de acción de la PS y se visualiza al sistema salud-ambiente no solo como un peligro potencial para la salud humana sino también como capital ambiental, desde una perspectiva salutogénica, como lo propone Antonovsky. Esta perspectiva permite centrarse en los factores que contribuyen a la salud y al bienestar en lugar de en los factores causantes de las enfermedades (Laverack, 2017), en este caso, buscando acciones positivas para mantener y mejorar el acceso a un ambiente sano.
A través de procesos de investigación-acción participativa, en estas experiencias se hizo énfasis en la participación comunitaria de los habitantes de estas localidades, así como de sus líderes y autoridades. Se llevaron a cabo diagnósticos participativos a través de entrevistas semiestructuradas, mapeo participativo, lluvia de ideas, encuestas y videos, para identificar conocimientos, prácticas y elementos del contexto vinculados con los problemas de contaminación y deterioro en los lugares de estudio. A partir de los diagnósticos se planearon acciones, y algunas de ellas se implementaron.
Espacios de colaboración, aprendizaje, planeación de actividades y toma de decisiones
En Alpuyeca, el espacio CASITA (figura 1) fue un espacio integrador de actores, sectores, disciplinas, problemas y soluciones, en el cual se tomaron decisiones junto con autoridades, líderes comunitarios e investigadores, y comprendió espacios de aprendizaje e intercambio de conocimientos y saberes, en esto último usando el concepto “Waiora”, del que se habló en una de las conferencias mundiales de PS, y que habla de la interconexión de nuestros mundos físico y espiritual con nuestro entorno (IUHPE, 2019). En Alpuyeca un grupo de guardianes de los lugares sagrados posee una cosmovisión más amigable con el ambiente, de cuidado y protección, por lo que una de las estrategias del proyecto fue el diálogo e intercambio entre los guardianes y la población en general (Calderón-Villarreal et al., 2023).
Figura 1. Espacio CASITA como elemento central de la estrategia de Promoción de la salud ambiental en Alpuyeca, Morelos
Fuente: elaboración propia.
Desarrollo de aptitudes personales
En estas experiencias resaltan los esfuerzos dirigidos al desarrollo de aptitudes personales para el goce de salud ambiental. En Alpuyeca, la formación de promotoras comunitarias de salud ambiental, con algunas mamás de escolares que tenían altos niveles de plomo en sangre, fue importante para comunicar el riesgo de exposición a plomo[3] al resto de la población y en la formulación de alternativas de solución. Además de impulsar acciones que permitieron la reducción significativa de niveles de plomo en sangre en escolares, como la elaboración y distribución de recetarios con alimentos locales ricos en hierro, calcio, zinc y vitaminas que permiten una menor absorción, y mayor eliminación de plomo en el organismo (Alamo-Hernández et al., 2019).
Algunos proyectos educativos han sido parteaguas en la generación de conocimientos y aptitudes más saludables en el pueblo de Atlacomulco. Aquí la mayoría de los participantes resaltaron la necesidad de invertir esfuerzos en la educación intra e intergeneracional, tanto para gozar de ambientes más sanos, como para incidir en el reconocimiento de la biodiversidad y el espacio, relacionados con la experiencia de salud física y mental. Como dice un activista e investigador, “ha habido varias incursiones […] para poder manejar adecuadamente aguas residuales y preservar las aguas de los canales de riego.”
Y en Tetela del Monte se llevaron a cabo talleres de diálogo, capacitación y concientización, con pobladores y autoridades, sobre el adecuado manejo de residuos sólidos con una perspectiva salutogénica. En estos se adoptó la metáfora de salud en el río de la vida[4] de promoción de la salud (Eriksson et al., 2007), junto con la pirámide invertida de la jerarquía del manejo de residuos sólidos, la cual muestra que el mayor esfuerzo se debe dar en la reducción de los residuos desde su fuente (figura 2); se habló de la estrategia de las 5R, haciendo énfasis en aspectos como repensar antes de comprar, antes de adquirir nuevos productos, que va de la mano con la reducción de residuos, y se intercambiaron conocimientos sobre el impacto del inadecuado manejo de residuos en la salud humana, pero también en el ambiente y en animales.
Figura 2. Jerarquía del manejo de residuos sólidos, perspectiva salutogénica
Fuente: elaboración propia a partir de Hernán-García et al., 2019, y SEMARNAT, 2001.
A partir de esta reflexión, se propusieron acciones a corto, mediano y largo plazo, desde una perspectiva activa de la población en su cotidianidad, acciones que van más allá de la exigencia de recolección regular de basura por parte del municipio, sino más bien dirigidas al incremento de capacidades individuales y colectivas para reducir en Tetela la generación de basura, haciendo énfasis en la calidad de vida y bienestar de los habitantes y seres vivos que comparten un territorio. Por ejemplo, a través de talleres de compostaje, separación, colocación de contenedores para acopio de residuos, y estrategias con comerciantes en tiendas locales para reducir el uso de bolsas, que fue uno de los problemas identificados por la población. En palabras de una mujer que se dedica al comercio de botanas y alimentos, “llegan a pedirnos seis pedidos diferentes y para cada uno quieren su salsa aparte en bolsita o nos piden salsa en bolsita para dos tacos nada más, luego quieren todo en la bolsa de asa, que está carísima y piden doble”.
Reforzando la acción comunitaria
En las tres localidades se evidenció un sentimiento de baja participación e involucramiento social. En Atlacomulco se mencionó como una de las causas de esa apatía la inmersión en la era digital y tecnológica, principalmente de jóvenes, pero también de adultos:
En general hay gran apatía, en general de todos los ciudadanos, […] se lo debemos a muchos factores como la televisión, el internet, nos tienen como comunidad muy atrapados, y esto no es de ahorita sino de hace muchos años. (Activista ambiental, mujer, 50 años)
En Tetela, se rescata para incrementar la participación vecinal la unión de algunas familias, que han impulsado proyectos en el pasado:
La fortaleza que yo veo es que hay familias unidas, entonces tal vez a través de esa unión familiar… porque no puedo hablar de toda una comunidad unida, no, pero sí veo familias que son un núcleo fuerte, entonces creo a través de esos núcleos fuertes, grandes porque aquí “los Canseco, o los Leyva o los López” ¿no? entonces, eh, creo que esa podría ser una fortaleza que podríamos utilizar a favor de que el pueblo esté en mejores condiciones. (Comerciante, 52 años)
En Alpuyeca hubo un mayor involucramiento de la población, por ser un proyecto que duró cerca de diez años, con mayor fortaleza en algunos de los componentes. Por ejemplo en el tema de control de vectores se consolidó una estrategia intersectorial coordinada con la participación activa de la población y autoridades municipales, para el control y prevención del dengue, que promueve un ambiente sano, libre de criaderos de mosquitos, pero también libre de plaguicidas (al reducir las fumigaciones), que dañan a otros seres vivos como los insectos polinizadores. Esta estrategia promovió la creación de ambientes saludables para la vida y redujo significativamente los índices entomológicos y casos de dengue (Alamo-Hernández et al., 2019b). La gran virtud de esta estrategia es que ha sido sostenible en el tiempo, y que actualmente se lleva a cabo en todo el municipio de Xochitepec. Incluye salas situacionales con todos los ayudantes municipales, para planear actividades, la capacitación de promotores comunitarios y estudiantes en el tema, la elaboración de repelentes naturales, la participación de todo el municipio en megaoperativos de descacharrización, y el establecimiento de un sistema de vigilancia comunitaria de probables casos de dengue, que son referidos por la población a ayudantes municipales y estos a la Dirección de Salud Municipal.
Creación de ambientes saludables
En Atlacomulco, también desde una perspectiva salutogénica, se propone la generación de espacios de recreación y convivencia alrededor de los apantles.
Tener acceso a estos espacios te tranquiliza el alma, todavía ver correr el agua, tener ese contacto, es tener un espacio saludable, el tener la oportunidad de estar sentado a la orilla del canal, que las familias pasen la tarde conviviendo con el agua en el canal, fortalece la familia, fortalece los vínculos con la naturaleza, los vínculos de la comunidad, recuperar estos espacios para convivir es saludable. (Activista ambiental, mujer, 50 años)
Sin embargo, elementos contextuales de Atlacomulco como la influencia inmigratoria durante el reparto agrario, la compra de bienes raíces por extranjeros, y la llegada de trabajadores indígenas provenientes de provincias con menores oportunidades, lo convierten en una comunidad compleja, con bajos sentimientos de coherencia y de pertenencia, apoyados en una ruptura sociohistórica-ecológica que dificulta la mejora de la salud a partir de la gobernanza social del agua (Domínguez-Rojas, 2019). En otros sitios con este tipo de rupturas sociales se han propuesto estrategias dirigidas a las nuevas generaciones para favorecer el reconocimiento de vínculos históricos y ecológicos, para el cuidado del entorno. Por ello, con la intención de fortalecer las acciones comunitarias dirigidas hacia el disfrute de ambientes más sanos, se integró, a partir de la voz con perspectiva eco-histórica de los participantes, una propuesta de acción con base metodológica en la PSA (figura 3). Todas las acciones propuestas se organizaron en un modelo que contemplaba los tres ejes/pilares (gobernanza, conocimiento y ambiente), y los cinco principios (vida diaria, causas, transdisciplina, participación y atención primaria), y que exigía el reconocimiento e involucramiento horizontal de las personas afectadas por la problemática socioambiental de los apantles en el ejido.
Figura 3. Modelo de ejes, principios y núcleos sociales de la PSA en el ejido de Atlacomulco
Fuente: Domínguez-Rojas, 2019.
Las y los participantes resaltaron 4 propuestas en torno al manejo de los apantles en el ejido: a) gestión del sistema de distribución de riego del ejido (entubamiento o recubrimiento); b) vigilancia y regulación de su uso, manejo y contaminación; c) limpieza regular y profunda, y d) esparcimiento, recreación y convivencia alrededor de ellos.
De acuerdo con los trabajos de PSA realizados, resulta relevante fortalecer los lazos intergeneracionales y generar sociedades bien informadas que participen en el diseño, decisión y evaluación de estrategias de solución para enfrentar sus problemáticas socioambientales específicas con los recursos sociohistóricos y culturales locales con los que cuentan.
Construcción de políticas públicas saludables
Hace falta un mayor esfuerzo para impulsar políticas públicas saludables desde experiencias comunitarias como las descritas, sin embargo, elementos como los de cabildeo que se llevaron a cabo en Alpuyeca, en conjunto con investigadores, autoridades locales, pobladores y la Secretaría de Medio Ambiente estatal, permitieron la disposición adecuada de 22 toneladas de bifenilos policlorados con la colaboración del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Además, investigadores, autoridades municipales de Xochitepec y líderes locales lograron también que se publicara la Ley para la prevención y control del dengue, zika y chikungunya en el estado de Morelos (Consejería Jurídica del Poder Ejecutivo del Estado de Morelos, 2021), que, en el estado, es un antecedente importante dirigido hacia la construcción de una política pública saludable en el tema de control de vectores.
Finalmente, hace falta también trabajar en conjunto con personal de salud municipal y centros de salud para impulsar la promoción de la salud ambiental desde la atención primaria en salud, inclusive a través de estrategias de alfabetización en salud, que aborden temas como antropoceno, crisis climática, límites planetarios, efectos en la salud, posibilidades de acción y responsabilidad compartida.
Conclusión
Las experiencias presentadas muestran las virtudes de proyectos comunitarios de promoción de la salud ambiental, acercando las dos áreas de estudio con sus métodos, fortalezas y evidencias científicas. En los tres sitios resalta la necesidad de fomentar y sostener la participación social visualizando a la PSA como estrategia cotidiana dirigida a tener una mejor calidad de vida. Los diagnósticos participativos son fundamentales para conocer el contexto, conocer las prácticas favorables y desfavorables a la salud ambiental, identificar los conocimientos y saberes desde donde se parte, así como las fortalezas y debilidades comunitarias, para que, a partir de ahí, se busquen las mejores estrategias que permitan mejorar las relaciones socioambientales y una mejor calidad de vida de las generaciones presentes y futuras.
Rescatar los saberes de los guardianes sagrados y sus cosmovisiones prehispánicas, impulsar que la unión familiar desencadene la unión comunitaria por un mismo fin, desarrollar las aptitudes individuales y comunitarias, incrementar el sentido de pertenencia y promover las interacciones con el entorno natural que han sido sustituidas por interacciones artificiales a través de medios digitales o tecnológicos, son solo ejemplos de lo que urge impulsar para afrontar esta crisis ambiental y sus efectos en la salud.
Referencias
Alamo-Hernández, U., Espinosa-García, A. C., Rangel-Flores, H., Farías, P., Hernández-Bonilla, D., Cortez-Lugo, M., Díaz-Barriga, F., Flores, N., Rodríguez-Dozal, S., y Riojas–Rodríguez, H. (2019). Environmental Health Promotion of a Contaminated Site in Mexico. EcoHealth, 16, 317–329. https://doi.org/10.1007/s10393-019-01407-5
Alamo-Hernández, U., Riojas-Rodríguez, H., Baltazar-Reyes, M. C., y O’Neill, M. (2014). Promoción de la salud ambiental: acercamiento de dos campos. El caso de México. Global Health Promotion, 21(3) 80–88. https://doi.org/10.1177/1757975914525481
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Correos: ualamo@insp.mx | qimildredamar@gmail.com | dennelyz@gmail.com | hrangel@insp.mx ↑
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Los bifenilos policlorados son contaminantes orgánicos persistentes, que tardan muchos años en degradarse, son disruptores endocrinos (provocan alteraciones hormonales), y algunos son cancerígenos. ↑
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En el caso de Alpuyeca, como en muchas regiones del país, la principal fuente de exposición a plomo la cocción y el almacenamiento de alimentos en barro vidriado, cuyo esmalte contiene plomo, que se libera con altas temperaturas o alimentos ácidos. ↑
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La metáfora del río de la vida se refiere a dirigir las acciones en PS mayoritariamente a “aprender a nadar” (promoción de la salud, educación para la salud/alfabetización en salud) y no a “recibir un salvavidas para no ahogarse” (prevención, protección), o a recibir un tratamiento o cura que evite el “ahogamiento”. ↑