Pertinencia cultural en las estrategias de diagnóstico, tratamiento y prevención de la diabetes mellitus tipo 2 (DM-T2) en los Sistemas de Salud de Yucatán (ssy) que atiende a mayahablantes*
La emergencia de la diabetes mellitus tipo 2[1]
En el mundo se estima que 422 millones de adultos viven con diabetes (2014). La prevalencia de diabetes se ha duplicado desde 1980 al pasar de una tasa de 4.7% a una de 8.5%. En la década pasada la prevalencia de esta enfermedad ha aumentado más rápidamente en los países de ingresos bajos y medios respecto a los países ricos.[2]
En México la morbimortalidad por DM-T2 ha registrado una tendencia ascendente y catastrófica para los servicios de salud (pero es más impactante el gasto de bolsillo de las familias y puede ser un gasto catastrófico y/o empobrecedor), lo que condiciona que la demanda de hospitalización sea mayor que la de otros padecimientos y con un aumento de incidencia en complicaciones. Como problema de salud pública es una de las patologías que genera mayor discapacidad y mortalidad. Como padecimiento crónico es una enfermedad no transmisible (ent), y resulta una preocupación prioritaria de la política en salud (ps), en la misma medida que los cánceres, la obesidad y las enfermedades cardiovasculares y respiratorias. Es más frecuente en la población en general que en la población indígena, es más alta en el medio urbano que en el rural, su registro es mayor en mujeres y emerge de manera importante entre adultos jóvenes en edad productiva. Los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut, 2012), nos indican que “de los adultos en México el 9.17% ha recibido diagnóstico de diabetes, de ese total el 46.95% reportó también diagnóstico de hipertensión, 4.47% antecedentes de infarto y 54.46%, antecedentes familiares de diabetes”.[3]
En nuestro país la magnitud del problema va en ascenso acelerado ya en el 2000 murieron alrededor de 58 282 personas por diabetes y en 2005 se presentaron 67 090 defunciones, motivo por el cual ocupa el primer lugar como causa de muerte.
De acuerdo con la Secretaría de Salud, “la diabetes presenta un incremento ascendente con alrededor de 60 mil muertes y 400 000 casos nuevos cada año”.[4] La población en México de personas que viven con diabetes fluctúa entre los 6.5 y los 10 millones (prevalencia nacional de 10.7% en personas entre los 20 y 69 años), de este dotal 2 millones aproximadamente no han sido diagnosticadas.
México desde los años cuarenta ha registrado un aumento sostenido de la esperanza de vida (38 años para 1940 y más de 74.2 años para 2010), en el que se ha documentado que las mujeres viven más que los hombres. Esta tendencia positiva apunta al envejecimiento poblacional, lo cual se refleja en una prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles (ecnt), tales como la diabetes, la hipertensión y el sobrepeso.[5] Para el periodo 1980-2011 las principales causas de defunción fueron las enfermedades cardiovasculares al registrarse 106.8 muertes debido a ellas, por diabetes hubo 69.9 muertes y por tumores malignos, 61.7 (tasa por 100 000 habitantes). En dicho periodo se observa una baja significativa de las enfermedades infectocontagiosas y las derivadas de muerte materna (inegi/ss, 2012).[6]
La tendencia sostenida al aumento de las enfermedades crónico degenerativas se registra ya desde 2006 al ocasionar el 13.8% de todas las muertes ocurridas en el país con una edad promedio de 66 años al morir.[7] Para 2011, de acuerdo con las principales causas de muerte, las enfermedades del corazón registran el 17.9%, la diabetes el 13.7% y los tumores malignos el 12.1% (inegi, 2012).
Entre la población indígena la problemática es preocupante, principalmente entre la población mayahablante de las tierras bajas del sureste mexicano, ya que cuenta con una alta presencia de éstos, y ha estado registrando un aumento sostenido en la detección y mortalidad de diabetes (DM-T2), particularmente en los estados de Campeche, Quintana Roo y Yucatán.[8]
Nuestro enfoque se orienta a describir y analizar con datos de primera mano la dimensión sociocultural de la diabetes (94% corresponde al tipo 2) desde la perspectiva del paciente y la dimensión técnica del personal de salud en términos de incertidumbre (debido al pronóstico de la enfermedad) y sobre todo de conflictividad en el campo intercultural (lógicas encontradas entre padecer, diagnóstico, medicación, cuidado, enfermedad y atención), aunado a un gran déficit técnico y tecnológico que se presenta en pequeñas comunidades mayahablantes de las tierras bajas.
El caso yucateco
Yucatán cuenta con el mayor número de mayahablantes (de la península) y registra el incremento sostenido de casos de diabetes. Las complicaciones y la letalidad van en aumento en zonas rurales. En esta situación las mujeres mueren más por causas asociadas a la diabetes que los hombres; en el ámbito rural, 142 mujeres vs. 76 hombres en 2000 y 251 mujeres vs. 134 hombres en 2007.[9] En un lapso de 7 años el porcentaje de muertes a causa de la diabetes varía en forma drástica: en 2000 es de 33.4% en la zona rural y de 66.6% en la urbana, mientras que en 2007 pasa a 36.1% en la rural y a 63.6% en la urbana; este dato indica que el número de muertes en el medio rural aumenta un 3% mientras en el urbano las muertes decrecen en idéntica proporción (3%:) ello implica que se registra en un periodo corto un diferencial de 6.0%, cifra ciertamente alarmante.
El Sistema de Salud de Yucatán reporta para todo el estado que el ingreso de diabéticos entre abril y mayo de 2011 fue de 158 mujeres y 64 hombres, es decir, en cada trimestre ingresan 200 nuevos casos en promedio. Estando ya en tratamiento 9 684 mujeres y 3 304 hombres, los diabéticos controlados son 3 883 mujeres y 1 405 hombres, lo cual refleja que el costo más alto por la diabetes está en las mujeres en proporción de tres a uno.[10]
Si bien Yucatán cuenta con un buen sistema de salud, es innegable que la atención en el medio rural se da con menos insumos tanto técnicos como tecnológicos. La atención se brinda en unidades de atención primaria a un padecimiento que requiere atención secundaria, además de que la información en salud y la prescripción médica no se presta en forma adecuada en términos interculturales.
La zona de trabajo y actores
La zona maya de las tierras bajas ha estado registrando un aumento de la DM-T2, acompañado de obesidad e hipertensión (síndrome metabólico). Yucatán ocupa el primer lugar de obesidad[11] en el país y en mujeres presenta el “síndrome de obesidad abdominal”. Los actores diabéticos entrevistados con los que se trabajó en el proyecto son de pequeñas comunidades rurales mayas (todos maya-hablantes), en Kantunilkin (Q.R.) se entrevistaron 23 diabéticos, 7 hombres y 16 mujeres, en Tihosuco (Q.R.) 16. 4 hombres y 12 mujeres. En Tadhziu (Yuc.), 21. 6 hombres y 15 mujeres y en Kinchil (Yuc.), 12. 4 hombres y 8 mujeres. En Tizimin, único poblado que cuenta con Grupos de Ayuda Mutua (gam) se analizaron dos grupos, uno con certificación y otro sin ella.[12]
Resultados
Destacamos en primera instancia que se documentó por primera vez en México la situación que enfrentan los indígenas diabéticos en búsqueda de atención en servicios de salud, principalmente población mayahablante. Se observó que los grupos de ayuda mutua (gam, Programa nacional) no presentan una orientación intercultural, además de que enfrentan discontinuidad, falta de presupuesto y sobre todo son inoperantes en pequeños poblados con alta presencia de mayahablantes, por lo que son los más afectados por la falta de atención y estrategias de apoyo los ancianos (adultos mayores) y a los discapacitados (quienes sufren cirugías menores, amputaciones). No existen gam para diabéticos discapacitados.
Se obtuvo información sobre la forma en que el personal de salud enfrenta estas dificultades para atender a diabéticos indígenas. Las deficiencias técnicas en el pronóstico, farmacológicas en el tratamiento y tecnológicas en el diagnóstico son una constante en el primer nivel de atención (que brinda atención secundaria en el primer nivel), en donde la atención sin medicamentos influye negativamente en la atención satisfactoria del diabético, quien enfrenta un pronóstico negativo en lo social, un efecto económico al incapacitarse y un gasto de bolsillo para él y su familia al vivir con diabetes en zonas rurales.
¿Cómo enfrentar una enfermedad de alto costo en condiciones de pobreza estructural?
Respecto de los productos de investigación de corte aplicado destaca la elaboración de 6 etnovideos con actores diabéticos mayahablantes. Estos documentales de carácter biográfico narran el padecer, las complicaciones, la fatalidad y el pronóstico del padecimiento. Están grabados en maya, tienen subtítulos en español y fueron realizados con la intención de apoyar al personal de salud en las campañas de prevención de las enfermedades crónico degenerativas. La narrativa desde el punto de vista del actor permite sustentar la imagen desde un criterio de verdad, como afirma Sartori en Homo videns. En este caso el material audiovisual se presentó en reuniones puntuales con los pacientes-actores-mayas (en sus poblados), quienes narraron sus experiencias, y se entregó a los servicios de salud en cada estado; también fue albergado en el servidor del laboratorio Víctor Franco del ciesas para su uso público, pero lamentablemente se desclasificó por falta de recursos:[13]
En nuestro trabajo, mediante la construcción intercultural de la diabetes detectamos que el mayahablante que transita por las unidades médicas convive con el “hambre estructural con la que se vive la diabetes”. En términos de Bonfil Batalla, cualquier modificación alimentaria debe acompañarse con producciones locales que posibiliten un cambio en la alimentación con productos locales.
Desde los resultados de la investigación, opinamos que la política pública en salud tiende a normalizar el sufrimiento, cuando no el olvido, del padecer y enfermar de la población indígena al no consolidar una política de salud intercultural.
Los retos de la antropología médica son el dar cuenta de los procesos estructurales de desigualdad, como el hambre (Bonfil Batalla) y proponer políticas interculturales (Aguirre Beltrán) ante las enfermedades del rezago y enfermedades emergentes. En un México más viejo, que enfrenta problemas catastróficos en los servicios de salud y el enorme gasto de bolsillo que implica para las familias, hoy en promedio 5 de cada 10 familias asiste a un enfermo crónico adulto mayor.
La capacidad nacional para la prevención y control de la diabetes varía enormemente. Muchos países reportan políticas nacionales para reducir los factores de riesgo, y guías y protocolos para manejar la diabetes. En algunas regiones y en países pobres falta financiamiento para su implementación”.[14] México se encuentra en esta condición: carece de guías, programas y personal capacitado —técnica y dotado tecnológicamente— y, sobre todo, capaz de atender a indígenas diabéticos; en política pública esta ausencia consciente o inconscientemente daña más a los sectores desprotegidos.
La educación y capacitación intercultural en salud, útil en contextos indígenas, debe articular a los distintos actores involucrados en el proceso terapéutico, y en la prevención, diagnóstico y atención debe orientar sus acciones en la adecuación cultural desde una perspectiva de los derechos humanos.[15]