Experiencia del ciesas en el tema de salud y pueblos indígenas
La línea de investigación sobre Salud y Pueblos Indígenas se ha desarrollado de manera colectiva entre las unidades de ciesas-Pacífico Sur y Sureste, junto con la participación de investigadores de las sedes Golfo y Ciudad de México; todas/os especializadas/os en el estudio de problemáticas de salud desde una perspectiva social o socio-sanitaria y con una larga trayectoria de investigación entre poblaciones indígenas.
La línea articula entre sí y profundiza investigaciones en salud y mortalidad materna, vih-sida y diabetes entre poblaciones indígenas del sur y sureste del país desde variados enfoques —que incluye lo cualitativo y lo cuantitativo— y con distintas temporalidades al observar su incidencia/prevalencia, así como significaciones, demandas y respuestas sociales e institucionales generadas para enfrentarlas. Se trata de problemáticas importantes por su incidencia, prevalencia, magnitud y características específicas en regiones indígenas, con demandas y necesidades que el sector salud enfrenta, comúnmente, sin herramientas pertinentes en cuanto a conocimientos, estrategias y disponibilidad de recursos, entre otros.
Las investigaciones desarrolladas revisan las características, factorialidad, etiología e impacto de estas problemáticas entre poblaciones indígenas de las regiones más pobres (principalmente, los estados de Chiapas, Guerrero y Oaxaca), ya que la vulnerabilidad social y estructural revela nuevos factores de riesgo, cargas adicionales o diferenciadas a nivel epidemiológico y mayores brechas en el acceso a servicios de salud y/o a otras prácticas y servicios de corte preventivo. Se visibiliza la intersección entre una profunda desigualdad socio-económica, la diferenciación cultural y experiencias comunes de discriminación; se analizan de manera crítica las respuestas institucionales de corte universalista, pero con acceso a servicios de calidad técnica subestándar y con una gran dificultad para contemplar realidades culturales y socioeconómicas específicas indígenas. La evidencia apunta a emergencias e impactos diferenciados en su carácter, alcance y posibles estrategias de prevención/atención/resolución.
En las investigaciones desarrolladas se ha vislumbrado la yuxtaposición de cuatro escenarios: 1) inadecuada consideración por el sector salud de especificidades socioculturales que requieren su prevención/atención/seguimiento oportuno entre poblaciones indígenas; 2) condiciones personales y grupales desfavorecidas que inciden en formas de morbi/mortalidad de mayor riesgo y magnitud; 3) la existencia de respuestas culturalmente específicas, tanto colectivas como individuales; y 4) la desigualdad estructural (que incluye la exclusión y la calidad deficiente de los servicios de salud disponibles) y la violencia institucional (incluida la discriminación) que las poblaciones indígenas enfrentan comúnmente al acercarse al sistema de salud en búsqueda de atención o de servicios preventivos.
Investigaciones vigentes
Desde un enfoque epidemiológico y demográfico se ha desarrollado un componente cuantitativo de revisión de las estadísticas en 17 entidades federativas en las que habita el 93.2% de la población indígena. Estas estadísticas y las oficiales en salud han permitido configurar un panorama de la salud actual de los pueblos indígenas. Se han revisado las estadísticas epidemiológicas oficiales para identificar las principales causas de mortalidad y morbilidad en la población hablante de lengua indígena (hli), regiones indígenas de todo el país y los estados de Chiapas, Oaxaca y Guerrero, así como la revisión de las principales fuentes de información demográficas, de salud (derechohabiencia, disponibilidad y acceso a servicios) y población indígena. El análisis se ha realizado por sexo, grupos de edad, municipios de residencia, entidades federativas y regiones indígenas (estas últimas, determinadas por la Comisión Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indígenas, cdi, ahora Instituto Nacional de los Pueblos Indígenas, inpi). Los principales resultados en la población hli, corroboran el panorama a nivel nacional en cuanto a principales causas de mortalidad general, por sexo y por grupos de edad; pero con tasas mayores a la población no hli.
Cabe mencionar un componente de corte histórico en las investigaciones, donde se reconstruye la política pública en salud para y hacia poblaciones indígenas desde el siglo xx hasta la fecha, con la finalidad de identificar continuidades y transformaciones en la visión e intervención del Estado mexicano hacia estas poblaciones y aportar una mirada crítica diacrónica al desarrollo actual de las políticas y programas.
En salud y muerte materna se ha profundizado, por ejemplo, en cómo las mujeres indígenas se relacionan con el sistema de salud institucional, el tipo de atención y el trato que reciben, las formas en que las estrategias federales han, o no, aterrizado en estos contextos, y cómo se ha traducido en términos concretos y reales las plataformas de derechos humanos, equidad de género e interculturalidad en salud materna en los servicios que se prestan a las mujeres indígenas. Se han trabajado problemáticas específicas como la multifactorialidad y el subregistro de muertes maternas entre mujeres indígenas, la problemática creciente de la discriminación y la violencia obstétrica en los servicios institucionales de salud donde se atienden estas mujeres y el incremento importante de las cesáreas entre estas poblaciones, con características diferenciales con respecto al resto de las mujeres mexicanas. Se incluye aquí el análisis de la política pública en la prevención, atención y erradicación de la violencia de género y su relación con el acceso a la interrupción legal del embarazo en caso de violación en mujeres indígenas. Es importante mencionar que la gran mayoría de las investigaciones que se han desarrollado en salud y muerte materna, han sido entre poblaciones indígenas.[1]
El vih-sida es una epidemia concentrada en México entre grupos vulnerables, con un gran aumento en la transmisión heterosexual a las mujeres, aun si existe un importante subregistro en contextos marcados por violencia y subordinación de género. Se ha identificado que la condición étnica es un factor de vulnerabilidad debido a los siguientes factores: 1) la explotación económica, la pobreza y su impacto en la migración, 2) la marginación social reflejada en la inexistencia o dificultad en el acceso a sistemas de salud adecuados, 3) la subordinación política y cultural que impide el ejercicio de sus derechos humanos y sus derechos colectivos como pueblos, y 4) la dominación simbólica que a través de la discriminación cotidiana configura sus dinámicas familiares, sociales, afectivas y sexuales. Inciden, además, la desigualdad de género y los procesos migratorios en contextos de violencia institucional difusa que acentúan las vulnerabilidades sexuales a la adquisición del vih en mujeres sometidas al control de su sexualidad desde presiones comunitarias, familiares y de pareja. Las investigaciones documentan el acceso diferenciado y la alta des-adherencia de usuarios/as indígenas, relacionada con la centralización de la atención en zonas urbanas de difícil acceso para la población indígena rural; la ausencia de traductores en centros de atención especializada y la falta de presupuesto para contratarlos/as; además del trato discriminatorio por parte del personal de salud, así como del estigma presente en comunidades de residencia de las pacientes.[2]
La diabetes mellitus ha crecido notablemente en el país: actualmente uno de cada diez mexicanos adultos padece la enfermedad, mientras que en el grupo de sesenta años o más el porcentaje es de uno de cada cuatro. Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2016, la mayor prevalencia de personas jóvenes y adultas con diagnóstico previo de diabetes se encontró en la región sur del país, con resultados similares para las localidades rurales de esta región.
El Programa Nacional de Prevención y Control de la Diabetes presenta esquemas estandarizados que, en contextos indígenas, distan de contribuir a una promoción eficiente de la adherencia al tratamiento médico. Si bien las causas de la diabetes pueden estar relacionadas con la herencia genética y con los problemas de alimentación, también intervienen causales estructurales y socioculturales. Las investigaciones contemplan las dimensiones que interactúan en la configuración de la vulnerabilidad frente a esta enfermedad. Por un lado, las transformaciones económicas, ambientales, la pérdida de recursos alimentarios propios, los movimientos poblacionales, la urbanización, la expansión del mercado alimentario industrial y los cambios subsecuentes en las dietas, la construcción de vías de comunicación, así como una tendencia creciente hacia el sedentarismo promovidos por desarrollos tecnológicos. Por otro, prácticas socioculturales, como las celebraciones religiosas, peticiones de favores y vínculos afectivos en los hogares, no sólo favorecen el consumo de alimentos problemáticos para la salud, sino que también hacen más complejo el problema de las prescripciones alimentarias; también habría que agregar la visión predominante de que el cuerpo obeso equivale a un cuerpo bello y saludable, a la vez que expresa un estatus de bienestar. Existen además ponderaciones culturales de ciertos alimentos como el maíz que contrastan con la visión médica que los juzga problemáticos para la salud, lo que también resulta un factor que complica la adherencia a las dietas prescritas.
Se toman en cuenta las concepciones y prácticas locales en torno a la salud y la enfermedad que, a su vez, inciden en el comportamiento que las personas mantienen en calidad de pacientes diabéticos y/o actores significativos cercanos a los mismos, entre ellos los curanderos indígenas. Lo anterior, se relaciona con problemas de adherencia o des-adherencia a los estándares biomédicos de control de la diabetes, o bien a variadas formas de entender y responder ante la presencia de esta enfermedad. Finalmente, se incorporan dimensiones experienciales de orden emocional y afectivo a través de las narrativas del padecer.
El Laboratorio Nacional para el Análisis Sociodemográfico y en Salud de Poblaciones Indígena (Lanasspi) es un laboratorio abierto y está conformado por instituciones y unidades del ciesas de diferentes regiones del país (Peninsular, Ciudad de México, Pacífico Sur y Sureste) con el propósito de conjuntar esfuerzos para la sistematización y análisis de las condiciones y respuestas relacionadas con la salud y el bienestar de poblaciones en condiciones de vulnerabilidad en México, con vistas a mediano plazo de promover una red con Centroamérica y el Caribe. El equipo de trabajo es multidisciplinario y se conforma por académicas y académicos de áreas como la medicina, salud pública, sociología, psicología social, historia y antropología. Los cuatro grupos de trabajo que conforman el Lanasspi se interesan en la investigación aplicada pues analizan las condiciones sociodemográficas y de salud de las poblaciones en condiciones de vulnerabilidad, así como las respuestas organizadas para hacerles frente desde el ámbito comunitario o a partir de las políticas e instituciones públicas. El equipo de trabajo también recurre a la perspectiva de documentar y analizar el punto de vista de los distintos actores involucrados: miembros de la población en condiciones vulnerables, prestadores de servicios, funcionarios públicos, tomadores de decisiones, políticos, activistas sociales, especialistas y académicos. El Laboratorio tiene el propósito explícito de contribuir a vincular el análisis y producción académica con el ámbito de las políticas públicas dirigidas a proteger o mejorar la salud y el bienestar de las poblaciones indígenas. El interés del Laboratorio es dar cuenta de las condiciones sociodemográficas de la población indígena a través de fuentes administrativas y de estudios de casos en campo.
En general, las investigaciones parten de una mirada social de análisis de estas problemáticas que no se agota en la salud pública, al mismo tiempo que hay un compromiso de las/os investigadores de contribuir a mejorar el desempeño de políticas, programas y servicios dirigidos a las poblaciones indígenas en situación de alta vulnerabilidad. El grupo de trabajo promueve la articulación y profundización de investigaciones ya en marcha y la formación de estudiantes de posgrado que puedan contribuir a la mejora de estos problemas de salud.
Posibles impactos en política pública
La línea de investigación sobre Salud y Pueblos Indígenas cuenta con un conjunto de proyectos y productos que se han desarrollado y que pueden aportar conocimientos especialistas en la planificación de políticas públicas en áreas clave para el desarrollo nacional. A continuación se especifican los proyectos y productos que pueden tener impacto en la planificación de programas y políticas de la Secretaría de Salud, así como del Instituto Nacional de Pueblos Indígenas, a los cuales el ciesas puede aportar un expertise sólido.
- Vulnerabilidad al vih-sida y a la muerte materna entre poblaciones indígenas y migrantes en los estados de Chiapas y Oaxaca. Identificación de problemáticas y promoción de la mejora de políticas, programas y servicios institucionales de prevención y atención del sector salud y educativo (2014-actual). Incluye recomendaciones de política pública en el ámbito de la salud y muerte materna y el vih-sida a nivel estatal y nacional.
- Salud de los pueblos indígenas en México, 2010-2025: desde las enfermedades del rezago a las emergentes. Un enfoque multidisciplinario (2016-actual). Incluye estudios de casos sobre enfermedades y condiciones de salud que son relevantes, prioritarias o emergentes en contextos indígenas, como la muerte materna, la epidemia de las cesáreas, la calidad subestándar de la atención institucional, la violencia obstétrica, la diabetes y el vih, entre otros. Analiza las políticas públicas, los servicios de salud y las respuestas individuales y/o organizadas de las poblaciones ante esas problemáticas y la relación con el sistema de salud. Incluye el análisis de estrategias y recursos humanos de atención tradicionales, como en el caso de las parteras indígenas. Finalmente, contempla recomendaciones de política pública a nivel nacional.
- Indicadores sociodemográficos de la población hli. Actualmente en proceso de ampliación de 11 entidades a 17 entidades federativas (2017-actual).
- Manual para personal de salud que ejerce en regiones indígenas y rurales. Contribuciones desde la antropología médica y la salud pública. Este texto aspira a ser una guía de apoyo para el personal médico y todos las y los interesados en la salud a partir de aportes de las ciencias sociales, la antropología médica y la salud pública (2017-actual).
- La aplicación de la nom-046-SSA2-2005 en sistema de salud de Chiapas, Guerrero y Oaxaca, con atención a mujeres indígenas (2018-actual). Proyecto requerido y financiado por la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (cndh). Diagnóstico sobre la situación de implementación de la nom-046 en esas entidades, que revela las enormes brechas existentes entre la normativa nacional y su aplicación por el sector salud en entidades federativas. Incluye recomendaciones de política pública para el sector salud desde la perspectiva de los derechos humanos.
- La salud de los pueblos Indígenas en el siglo xxi. El objetivo de este proyecto es proporcionar de manera rápida y fácil un panorama demográfico de la población hablante de lengua indígena a partir de la Encuesta Intercensal 2015 que incluye indicadores sociodemográficos de relevancia. El segundo componente de análisis se basa en indicadores de mortalidad y morbilidad de población hli y no indígena y el tercer componente está constituido por ensayos cortos de temas específicos (2018-actual).
- Factores socioculturales en la no adherencia al tratamiento antirretroviral de las personas indígenas que viven con vih en el área de referencia del capasits de Oaxaca de Juárez, Oaxaca y del Servicio de Atención Integral Hospitalaria (saih) de Ocosingo, Chiapas. Una investigación etnográfica en el ámbito institucional médico, comunitario y familiar de los usuarios (2017-actual). Incluye recomendaciones para mejorar la política pública y los servicios institucionales de salud en este ámbito.
- La realización y difusión de la campaña “Un parto seguro y de confianza, ¡es tu derecho!”, iniciada con una rueda de prensa en el Centro Nacional de Comunicación Social (Cencos), con la presencia de varios medios de comunicación alcanzó en la transmisión más de quinientas reproducciones. Se obtuvo el apoyo del Instituto Nacional de las Lenguas Indígenas (Inali) para la difusión de las cápsulas en el Sistema de Radiodifusoras Culturales e Indigenistas y en la Red de Radiodifusoras Culturales y Educativas, así como la invitación a participar en tres programas de radio. También se tuvo el apoyo del inpi a través del cual se logró la transmisión de los spots en 21 estaciones de radio de 16 estados del país. La campaña logró el apoyo de 51 radios comunitarias y universitarias, además de otras cinco gestionadas por Comunicación e Información de la Mujer (Cimac); en total las cápsulas se han trasmitido en 77 emisoras de radio en 31 estados del país.
- Preservación y promoción de la partería indígena como parte de la plataforma de los derechos colectivos de los pueblos indígenas y los derechos de las mujeres indígenas a recibir una atención desde sus propias perspectivas, así como a ejercer la partería. Asimismo, se promueve su apoyo y el reconocimiento de su contribución en la plataforma de la política pública y la atención en salud materna. Se ha mantenido interlocución internacional con otras experiencias de partería indígena en países como Canadá y Perú, y, a nivel nacional, con organismos como la cndh. Se han presentado necesidades y propuestas en el seno del Foro Permanente para las cuestiones indígenas Comité de Derechos Humanos y la Asamblea de Naciones Unidas. Se acompaña a organizaciones de parteras indígenas en procesos de construcción de sus propias agendas y en el registro del tipo de atención que brindan. En Oaxaca se participa con el Congreso estatal (2017-actual) en una Iniciativa de Ley en defensa y promoción de la partería, que incluye la partería indígena.
- Violencia obstétrica contra mujeres indígenas (2015-actual). Se ha analizado la judicialización de casos de violencia obstétrica contra mujeres indígenas en México con sus limitaciones y logros en la reparación del daño a víctimas, así como de su potencial y límites en la transformación de las instituciones de salud en el ámbito de la salud materna y neonatal desde una perspectiva de derechos humanos. Se analiza el uso estratégico, los alcances y limitaciones de la episteme “violencia obstétrica” en la legislación, la judicialización y el activismo en promoción de los derechos de las mujeres indígenas a una atención de mejor calidad y sin discriminación. Se participa en una Iniciativa de Ley en el estado de Oaxaca con el Congreso local.
[*] Texto editado a partir del documento enviado a la Dirección General “La experiencia del ciesas en salud y pueblos indígenas psgfe”, de Paola Sesia y Graciela Freyermuth.
[1] Véase “La experiencia del ciesas en salud materna” en este volumen.
[2] Véase “Antropología médica: vih y pueblos indígenas” en este volumen.