Derechos humanos, salud materna y violencia obstétrica

Paola Sesia
Investigadora CIESAS Pacífico Sur

La antropología médica lleva más de medio siglo estudiando el fenómeno social del nacimiento desde distintas perspectivas y entre diversos grupos sociales. En México es más reciente su estudio dentro del sistema institucional de salud, con la identificación de problemáticas específicas que las mujeres enfrentan al dar a luz de manera creciente en los hospitales públicos del país.

En 2013 y 2014, ocho casos de violaciones a los derechos humanos de mujeres durante la maternidad en México fueron llevados a instancias de justicia y de derechos humanos (DH) por parte de organizaciones de la sociedad civil. Las instancias de justicia incluyeron tribunales, la Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH); y la Comisión Interamericana de Derechos Humanos. Las violaciones se perpetuaron en la búsqueda de la atención, durante la atención misma, o a consecuencia de un desenlace fatal por la atención recibida. La mayoría de estos casos se refiere a mujeres pobres y/o indígenas, rurales y urbanas, procedentes de los estados de mayor pobreza como Oaxaca o Chiapas.

La práctica de llevar a instancias de justicia estas violaciones es un fenómeno muy reciente en México. Para que tuviese cabida, fue necesario que se reconociera en la arena global y nacional de la salud, la equidad de género y los DH, la argumentación de que el acceso a una atención de calidad oportuna, respetuosa y resolutiva es un derecho de toda mujer embarazada. Al mismo tiempo, en el caso mexicano (así como en otras regiones de América latina), se ha estado construyendo una argumentación epistémica novedosa, la de violencia obstétrica ante estas violaciones; siendo esta argumentación y su utilización legal, legislativa y como campo de disputa política, lo que brevemente abarco en este artículo.

Judicialización, DH y violencia obstétrica    

La judicialización se refiere al fenómeno de llevar al ámbito nacional y/o internacional del poder judicial y de las instancias supervisoras de los DH, problemáticas, controversias y violaciones de derechos para que éstas sean definidas, redimidas y/o resueltas jurídicamente, pero cuyas resoluciones o recomendaciones conlleven implicaciones de exigibilidad para el Estado y sus instituciones, las cuales los obligan formalmente a actuar en el ámbito de la política pública para resolver esas situaciones.

En el concepto de violencia obstétrica confluyen la violencia ejercida contra las mujeres por su condición de sexo-género (violencia de género) con la que se ha conceptualizado como violencia institucional, en donde se incluyen procedimientos o maniobras invasivas y suministro de medicamentos que no están justificados y/o cuando no se respeta la evolución del parto fisiológico, así como el trato deshumanizado, irrespetuoso, discriminatorio y humillante hacia la mujer cuando requiere atención, o en el transcurso de una práctica obstétrica.

El concepto ayuda a entender lo que frecuentemente sucede en la escena del parto institucional público en México, como un fenómeno social donde confluyen distintas hegemonías de saberes y prácticas y distintos regímenes de bio-poder (Foucault, 2006), los cuales construyen–y explican–la violencia obstétrica como un fenómeno sistémico y estructural. Por un lado, tenemos a la hegemonía de la biomedicina como modelo de conocimientos científicos, organización del trabajo, y prácticas de atención, que tiende a medicalizar y patologizar cualquier proceso fisiológico ejerciendo su autoridad indiscutible en el entorno hospitalario. Por el otro, en la atención obstétrica, el bio-poder o control disciplinario sobre el cuerpo, se ejerce en específico sobre el cuerpo femenino, donde la subjetividad y agencia de la mujer es objetivada, pasivizada y silenciada dentro de estructuras jerárquicas y autoritarias de una ginecobstetricia profundamente patriarcal en su génesis histórico, praxis médica e interacciones socio-clínicas.

Finalmente, cuando las mujeres que llegan a los hospitales públicos del sistema de salud mexicano son indígenas y/o pobres, los marcadores de alteridad que las distinguen intersectan entre sí, multiplicándose y profundizándose en representaciones, relaciones, actitudes y comportamientos autoritarios, discriminatorios e irrespetuosos por parte de muchos prestadores, de manera trasversalmente naturalizada, desde la puerta de ingreso hasta la sala partos.

El contexto del sistema de salud materna

En México el sistema de salud ha alcanzado una altísima cobertura de atención institucional durante el parto (98%), que sin embargo, no es sinónimo de calidad. Los datos revelan por el contrario que la atención obstétrica institucional enfrenta una problemática compleja, profunda y multidimensional:

  • Servicios insuficientes y mal distribuidos; con financiamientos insuficientes; subutilizados por falta de equipamiento, recursos humanos o financieros para operar; sobresaturados por la excesiva demanda.
  • Frecuente desabasto de insumos y medicamentos.
  • Personal médico insuficiente o mal distribuido por unidades, niveles de atención, turnos y/o por especialización.
  • Mecanismos de supervisión, regulación y rectoría del sistema endebles.
  • Problemas en las competencias técnicas y en la falta de adherencia a normas y lineamientos técnicos del personal médico en atención obstétrica.

Estos problemas son particularmente pronunciados en el primer nivel de atención, los estados más marginados del país y en las regiones rurales e indígenas. Con los recortes crecientes de presupuesto que el sistema público de salud está enfrentando desde 2016, es de prever que se agudicen.

Las problemáticas son más profundas que un simple desconocimiento de la medicina basada en la evidencia científica, las normativas, o deficiencias en la gerencia del sistema. Reflejan lo sistemático/estructural de la sobremedicalización y patologización de procesos fisiológicos naturales por parte del modelo biomédico, como del maltrato y la atención “deshumanizada” hacia las parturientas sobre todo en hospitales que atienden a mujeres de escasos recursos económicos, de sectores populares urbanos o rurales, e indígenas.

En estas conductas hospitalarias es común que confluyan representaciones sociales interrelacionadas entre sí, donde las diferencias de clase, etnicidad/raza y género se compenetran en visiones naturalizadas y esencialistas acerca del supuesto carácter pasivo, dócil, obediente de la parturienta indígena; la cual se considera por muchos como parte de una otredad jerárquicamente inferior. Si se percibe a las usuarias como inferiores, sumisas, agradecidas e ignorantes, deriva que pueden volverse receptoras de un trato condescendiente, atemorizante y hasta despótico dentro de la práctica institucionalizada; sin que estas conductas sean consideradas por quienes las ejecutan como transgresoras o sancionables, sino como rutinarias y naturales. En este contexto, hasta negar la atención se puede concebir como un acto que no tiene consecuencias, pues las mujeres indígenas se ven como sujetos-objetos que no reclaman, ni le exigen al sistema.

Violencia obstétrica: Un concepto epistémico en disputa

Hay indicios de que organizaciones feministas, de derechos humanos y/o promotoras de la humanización del parto, pero también entre las mujeres mismas, ha aumentado la consciencia de los riesgos, daños y limitaciones que pueden derivar de la atención obstétrica en servicios institucionales y hay menos disposición en aceptar pasivamente sus consecuencias. Un síntoma es la tipificación de la violencia obstétrica en las leyes de violencia en contra de las mujeres en veinte estados, generalmente promovidas por organizaciones feministas de distinto tipo. Otro es el número creciente de quejas sometidas a la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) donde la gíneco-obstetricia es de las especialidades que reciben mayor número de quejas. Por último, hay un reconocimiento institucional entre instancias de los derechos humanos de esta problemática y su aceptación creciente de nombrarla de esta manera, considerando que la CNDH ha emitido 32 recomendaciones por violencia obstétrica entre 2015 y 2017. En julio de este año emitió una recomendación general contra este tipo de violencia, dirigida al sistema de salud público en México.

El apelar a la violencia obstétrica por parte de organizaciones de sociedad civil en México como Fundar o GIRE, ha sido una estrategia deliberada para argumentar a nivel jurídico que el maltrato y el abuso, pero también la falta de adherencia a la medicina basada en la evidencia y hasta la negación de la atención, no son hechos aislados sino que los sufren muchas mujeres parturientas, sobre todo de escasos recursos e indígenas dentro del sistema público de salud. El nombrar violencia obstétrica a estas violaciones permite pasar de un nivel de víctimas individuales a ser víctimas colectivas y a transitar del nivel de una situación fortuita, a una condición estructural que el sistema público de salud materna fomenta, solapa y/o reproduce. Se logran así argumentar jurídicamente violaciones múltiples y combinadas a los DH en la intersección del género, la raza-etnia y la clase social, como actos ejercidos en contra, no de una, sino de varias mujeres que están experimentando una situación de máxima vulnerabilidad por estar próximas al parto. Con la judicialización y la argumentación de violencia obstétrica, estas organizaciones han logrado hasta cierto punto que el Sector Salud reconociera haber cometido violaciones contra mujeres en la escena del parto y haya tenido que negociar la reparación del daño a las mujeres víctimas y/o sus familiares directos.

Al mismo tiempo, es importante reconocer que violencia obstétrica no es sólo una categoría epistémica utilizada exitosamente en el campo jurídico. Al designar un campo social del actuar médico, se encuentra, como categoría y en este momento, en una profunda disputa política.

Tanto las autoridades de salud del Estado mexicano, como el gremio médico han negado la existencia de la violencia obstétrica como problemática que aqueja al sistema público de salud y la han rechazado, hasta vehementemente, como categoría conceptual que nombra un fenómeno social. Hay múltiples evidencias de la oposición del gremio médico ante la inclusión de la violencia obstétrica en las leyes de violencia contra las mujeres en los estados y a nivel federal; en la visibilización, en medios de comunicación y foros, de prácticas obstétricas controversiales; y en la judicialización de estos casos. La disputa no es sólo sobre una categoría epistémica que permite vislumbrar y entender desde ángulos interpretativos innovadores la existencia de un problema social dado. Admitir su existencia tiene consecuencias concretas que se perciben como amenazantes por el personal y las autoridades de salud, aunque no necesariamente por las mismas razones.

Reconocer que la violencia obstétrica existe, conlleva admitir la existencia de responsabilidades institucionales sistémicas por parte de las autoridades, y la identificación, atribución y/o deslinde de responsabilidades individuales para el personal de salud, ante mujeres víctimas. En ambos casos, implica la adopción correspondiente de medidas sistémicas de respuesta. Finalmente, conlleva un cuestionamiento profundo de una práctica obstétrica hegemónica profundamente enraizada y naturalizada en el sistema de salud; cuestionamiento que sobre todo muchos ginecobstetras no está dispuestos a escuchar; ni a aceptar como un problema real, tangible y profundo, y que necesite transformarse.

Es así como la violencia obstétrica se ha abierto camino en el discurso y práctica jurídica, legislativa y social, al mismo tiempo que se ha vuelto un concepto en disputa política con el sector salud cuyas formas de resolverse es todavía una incógnita. El reconocer la existencia de estas tensiones es crucial no sólo para la investigación en la antropología médica, sino también para el trabajo de incidencia en política pública en salud materna.

 


Referencias

Foucault, M. 2006. La Historia de la Sexualidad, Volumen I: La Voluntad de Saber. Siglo XXI Editores.

Sesia, P. 2017. Maternidades violentadas, ¿Maternidades justiciables? Una primera aproximación a la judicialización de la violación de los derechos en salud materna en México. En: Saldaña, A., T. Davids y L. Venegas (coords.) ¡A Toda madre! Una mirada multidisciplinaria a las maternidades en México. Ed. Itaca/INAH: 71-111.

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