De la salud y la enfermedad y de lo que no podemos dar por sentado

Laura Montesi
Investigadora posdoctoral CIESAS Pacífico Sur

Durante una de las primeras clases del curso de introducción a la antropología médica que impartimos en CIESAS Pacífico Sur, una asistente me preguntó si había alguna diferencia entre antropología médica y antropología de la salud y si era más oportuno emplear un término u otro. La pregunta, a oídos profanos, podría parecer quisquillosa. A final de cuentas ¿qué trascendencia tienen las etiquetas cuando sabemos que estamos hablando del estudio de los procesos de salud/enfermedad/atención-prevención?

En el momento, contesté valiéndome de las palabras de Eduardo Menéndez (2012), quien subrayó que la biomedicina, así como otras formas de atención y la misma antropología han centrado su interés prevalentemente en la enfermedad y menos en la salud. Por lo tanto, alega Menéndez, sigue siendo más apropiado hablar de antropología médica que de antropología de la salud.

A unos días de distancia, leyendo a Michel Foucault, me encontré con unas consideraciones muy interesantes sobre cómo la sociología (y podemos añadir la antropología) históricamente ha pasado de preocuparse por “definir una cultura por su contenido positivo, intrínseco e interior” al fenómeno inverso, es decir a analizar “lo que rechazamos y excluimos” (1965: 74-75). Siendo lo patológico parte de lo que una sociedad rechaza y excluye, podemos aseverar que la antropología médica se desarrolló entorno al estudio de lo “negativo”.

Sin embargo, los recientes cambios poblacionales, epidemiológicos y médicos — en particular la cronicidad y la aumentada capacidad de intervención de la ciencia y tecnología médica en los procesos biológicos — nos están forzando a repensar la “naturaleza” del ser humano y la frontera, siempre más inestable, que divide salud y enfermedad.

Cronicidades

En todas las regiones del mundo las enfermedades no transmisibles, crónicas y degenerativas están en aumento, lo cual implica un mayor número de personas viviendo con enfermedades que los acompañarán a lo largo de sus existencias. En este sentido, la enfermedad ya no es una disrupción abrupta que se resuelve en la curación o la muerte, sino una condición del vivir. En algunos casos, la cronicidad conlleva discapacidades permanentes que las personas, las familias y las comunidades afectadas aprenden, más o menos exitosamente, a gestionar.

La magnitud del fenómeno ha determinado la necesidad de traducir el tiempo del padecer individual en tiempo social y estadístico (Ostrowska 2008: 35), a través de mediciones como el número de años de vida perdidos por muerte prematura (years of life lost, YLL), años vividos con discapacidad (years lived with disability, YLD) y peso de la discapacidad (disability weight, DW). En México, por ejemplo, según datos de la Secretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud (2015), en el 2013 se perdieron casi 30 millones de años de vida saludable ajustados por discapacidad (AVISA) a nivel nacional y la mayoría de estas pérdidas se concentraron en los adultos de 35 a 60 años y en los de 80 y más años (2015: 20). La diabetes resaltó como la primera causa de AVISA perdidos a nivel nacional y en 21 estados de la República, seguida de cardiopatías isquémicas en 9 entidades y la violencia en 2 de ellas (ibid.).

No solamente el padecer se vuelve una condición permanente, sino que los mismos “pacientes” en ocasiones reclaman la “normalidad” de su condición, demostrando que es posible habitar saludable y plenamente su condición de “diversidad”. Piénsese en los movimientos sociales de personas con discapacidad que abogan por el reconocimiento de la dignidad y plenitud en sus vidas y que encuentran un motivo de empoderamiento en su condición. Asimismo, es creciente el número de manifestaciones como los Disability Pride Parades que reivindican la discapacidad como un aspecto legítimo, bello y natural de la diversidad humana, de la cual estar orgullosos.

Otro fenómeno relevante en el desdibujo de las fronteras entre salud y enfermedad es la conversión de enfermedades infecciosas, hasta hace pocos años letales, en crónicas. El caso del VIH/SIDA es ejemplar. Para aquellos que pueden acceder al cuidado médico y a los tratamientos antirretrovirales, la esperanza de vida ha aumentado tanto que se ha acercado a la de la población no infectada (Deeks, Lewin y Havlir 2013: 1525). Por supuesto, sus vidas necesitan apegarse a un régimen constante y capilar, crónico, de cuidados, que, sin embargo, no se aleja demasiado de los tratamientos que implican padecimientos más comunes, normalizados y menos estigmatizados como la hipertensión o la diabetes.

En salud pública, el cambio de enfoque desde el morir mórbido (por qué, cómo y cuánto se muere por una enfermedad) hacia el vivir mórbido (por qué, cómo y cuánto se vive con una enfermedad), así como lo plantean Wahlberg y Rose (2015), está teniendo consecuencias fundamentales en la forma en que las instituciones conceptualizan la salud e intervienen en ella. El enfoque cae ahora en el manejo de la vida en la condición mórbida y, en varios casos, aun antes de que la enfermedad se manifieste. En México, mucho del debate público se centra en el tema de la prevención, visto desde una perspectiva conductual y estrictamente biomédica, orientado hacia el diagnóstico temprano, el autocuidado y el cambio en los patrones de conducta individuales (véase por ejemplo la campaña Chécate, mídete, muévete del IMSS para la promoción de estilos de vida saludables).

Algunas consecuencias de este enfoque son: la patologización de formas de vida que se salen de parámetros médicos establecidos, la intervención médica temprana y la fusión epistemológica e ideológica entre condición de riesgo y enfermedad. Estos tres puntos me llevan al análisis del segundo fenómeno en cuestión, o sea el de la aumentada capacidad de intervención de la ciencia y tecnología médica en los procesos biológicos.

Ser en acto y ser en potencia: intervenir y medicalizar

Un caso paradigmático en dilucidar las complejidades que atañen la forma en que ciertas condiciones de vida se patologizan y vuelven susceptibles de intervención médica es el del sobrepeso y la obesidad. En la práctica médica, sobrepeso y obesidad se determinan calculando el índice de masa corporal (IMC = peso [kg]/ estatura [m2]). Se considera que una persona es obesa si su IMC es superior a 30. La consideración de la grasa como problema de salud es un hecho histórico reciente. Por ejemplo, fue solamente en el 2013 que la Asociación Médica Americana (AMA) decidió clasificar a la obesidad como enfermedad. Esta decisión no ha sido libre de críticas por parte de quienes consideran que el IMC es una medida tosca, imprecisa y racista, basada en ideales del cuerpo “blanco”. Un aspecto que quiero destacar de este debate es que en la actualidad se registra una tendencia a considerar condiciones del cuerpo y formas de ser como enfermedades, lo cual puede tener fuertes implicaciones en términos de estigma y control del cuerpo, incitando los individuos a monitorearse y autodisciplinarse; la industria que promueve wellness y estilos de vida saludable se ha beneficiado enormemente de esta nueva preocupación difusa.

Dentro de este escenario, el riesgo se está convirtiendo siempre más en patología, por lo cual el cuerpo “sano” puede ser intervenido clínicamente, incluso de manera muy invasiva. Como señala Robert Aronowitz (2009: 417), “la experiencia de tener el riesgo de desarrollar cierta enfermedad ha convergido con la experiencia misma de la enfermedad”. Un caso paradigmático (hecho más flagrante por la célebre experiencia de la actriz Angelina Jolie) es el de las mastectomías profilácticas en prevención del desarrollo del cáncer de mama entre mujeres que presentan predisposición genética.

En un panorama de este tipo, las intervenciones médicas abordan siempre más no sólo el control del mundo exterior que nos perjudica (e.g., viruses, bacterias) sino también la transformación de la naturaleza interna (i.e., material genético, procesos biológicos) transformando así la “vida misma” desde adentro (Clarke et al. 2003: 164). Las terapias génicas que manipulan al material genético para prevenir el desarrollo de enfermedades constituyen un ejemplo de esta ampliación de jurisdicción de la medicina no solamente sobre el cuerpo que sufre sino hacia el cuerpo sano (pero potencialmente enfermo).

¿Qué nos sugieren estos fenómenos médicos en desarrollo? ¿Estamos listos, como antropólogos médicos, para interpretar los cambios que se están dando en los procesos de salud/enfermedad/atención-prevención? ¿Contamos con las herramientas epistémicas y metodológicas para definir, conocer y representar a la salud y la enfermedad? Frente a estos retos, rescatar y fortalecer la etnografía y la descripción “densa” es imprescindible ya que nos permite explorar caso por caso, contexto por contexto, quienes consideran qué salud o enfermedad, y representar en toda su complejidad los profundos dilemas éticos que nos atrapan en la cotidianidad.


Referencias
Aronowitz, R. (2009) The converged experience of risk and disease. The Milbank Quarterly 87(2): 417–442.

Clarke, A.E., Shim, J.K., Mamo, L., Fosket, J.R. y J.R. Fishman (2003) Biomedicalization: Technoscientific transformations of health, illness, and U.S. biomedicine. American Sociological Review 68(2): 161-194.

Deeks, S., Lewin, S.R. y D. V. Havlir (2013) The end of AIDS: HIV infection as a chronic disease. Lancet 382(9903): 1525-1533.

Foucault, M. (1965) Estética, ética y hermenéutica. Obras esenciales Volumen III. Barcelona: Paidós.

Menéndez, E. (2012) Antropología médica. Una genealogía mas o menos autobiográfica. Gazeta de Antropologia 28(3):1-8.

Ostrowska, A. (2008) The struggle with time in chronic illness. Polish Sociological Review 161: 25-37.

Secretaria de Salud (2015) Informe sobre la salud de los mexicanos 2015. Diagnóstico general de la salud poblacional. México D.F.

Wahlberg y Rose (2015) The governmentalization of living: Calculating global health. Economy and Society 44(1): 60-90.

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